환자가 갑자기 생긴 생애 최악의 두통과 목 경직을 호소한다. 우선 준비할 평가는?

급작스러운 극심한 두통은 지주막하출혈 등 응급 원인을 배제해야 한다.

갑자기 발생한 생애 최악의 두통과 목 경직은 지주막하출혈(SAH)의 전형적이면서도 가장 강력한 임상 단서입니다. 특히 ‘벼락 두통(thunderclap headache)’으로 표현되는 극심한 두통은 동맥류 파열로 인한 지주막하출혈을 배제해야 할 신경과적 응급상황을 의미합니다 ^[2][3]. 목 경직은 출혈로 인한 수막 자극 징후로 함께 나타날 수 있습니다 ^[3].

이 환자에게 가장 먼저 준비해야 할 검사는 비조영 뇌 전산화단층촬영(CT)입니다. 지주막하출혈이 의심되는 환자에서 비조영 뇌 CT는 출혈 여부를 가장 빠르고 정확하게 확인할 수 있는 일차 영상검사이며, 진단이 지연되면 이환율과 사망률이 크게 높아지기 때문입니다 ^[1][2]. CT에서 출혈이 명확하지 않더라도 임상적으로 강하게 의심된다면 진단 과정을 멈추면 안 됩니다.

핵심! CT가 정상이거나 진단적이지 않은 경우, 다음 단계로 요추천자(LP) 또는 CT 혈관조영술(CTA)을 고려합니다. 요추천자는 뇌척수액의 적혈구 수와 황색변증(xanthochromia)을 통해 출혈을 확인하는 전통적 방법이고, CTA는 빠르고 비침습적으로 동맥류 자체를 찾는 대안입니다 ^[1].

보기 중 근전도검사는 말초신경·근육 질환 평가에, 경동맥 초음파는 주로 죽상경화성 협착 평가에 사용되므로 이 상황과 맞지 않습니다. 경추 단순촬영은 목 경직의 원인으로 경추 골절이나 퇴행성 질환을 감별할 때 고려할 수 있으나, 벼락 두통이 동반된 응급 상황에서는 뇌출혈 배제가 최우선입니다. 안저검사는 두개내압 상승 시 유두부종을 확인하는 데 의미가 있지만, 외래 추적이 아닌 즉시 영상검사가 필요한 단계입니다.

혼동 주의! 증상이 일시적으로 호전되거나 환자가 임상적으로 안정되어 보이더라도 두개내 병변이 배제된 것은 아닙니다. 벼락 두통 후 증상이 좋아진 경우에도 지연 진단으로 이어질 수 있으므로, CT를 포함한 신속한 평가가 필요합니다 ^[4].