DKA 환자의 혈당은 170mg/dL이지만 혈중 케톤 3.2mmol/L, pH 7.25이다. 적절한 판단은?

혈당 정상화보다 케톤·산증 회복이 늦을 수 있으므로 혈당만으로 치료를 끝내지 않는다.

정상혈당 DKA(euglycemic DKA)의 개념
이 문제의 핵심은 혈당이 170mg/dL로 높지 않은데도 케톤산증이 지속될 수 있다는 점입니다. 전형적 DKA는 혈당이 250mg/dL를 초과하는 고혈당을 동반하지만, 정상혈당 DKA(euglycemic DKA, EDKA)는 혈당이 250mg/dL 미만이거나 거의 정상 범위이면서도 음이온차 대사성 산증(anion gap metabolic acidosis)과 케톤증(ketosis)을 보이는 상태입니다 ^[2][3].

혈당이 정상에 가깝다고 해서 DKA가 해소된 것으로 판단하면 안 됩니다. DKA의 해소 기준은 혈당 수치가 아니라 케톤혈증의 소실과 산혈증의 교정입니다. 이 환자는 혈중 케톤 3.2mmol/L, pH 7.25로 두 기준 모두 충족하지 못하고 있으므로 케톤산증이 여전히 진행 중입니다.

구분	전형적 DKA	정상혈당 DKA(EDKA)
혈당	250mg/dL 초과	250mg/dL 미만 또는 정상
산혈증	대사성 산증(pH 감소)	대사성 산증(pH 감소)
케톤혈증	증가	증가
주요 유발 요인	인슐린 부족, 감염, 스트레스	SGLT2 억제제, 기아, 간질환 등
임상적 함정	고혈당으로 비교적 인지 용이	핵심! 혈당이 높지 않아 간과되기 쉬움

병태생리: 혈당이 낮은데 왜 케톤산증이 생기는가
DKA의 본질은 인슐린의 절대적 또는 상대적 부족과 카운터레귤레이터리 호르몬(글루카곤, 코르티솔, 카테콜아민 등)의 과잉입니다. 인슐린이 부족하면 세포가 포도당을 이용하지 못하고, 간에서는 당신생(gluconeogenesis)과 케톤체 생성(ketogenesis)이 동시에 증가합니다.

EDKA에서 혈당이 높지 않은 이유는 간의 당신생 기질이 부족하거나 포도당의 신장 배설이 증가하기 때문입니다. 기아(starvation), 만성 간질환, 임신, SGLT2 억제제 사용 등이 대표적 원인입니다 ^[2][3]. 특히 SGLT2 억제제는 근위세뇨관에서 포도당 재흡수를 차단하여 요당 배설을 늘리므로 혈당은 낮아지지만, 인슐린 분비 억제와 글루카곤 증가로 케톤 생성은 오히려 촉진됩니다 ^[1][3].

이 환자의 혈당 170mg/dL은 250mg/dL 미만이므로 EDKA의 혈당 기준에 부합합니다. 그러나 혈중 케톤 3.2mmol/L는 정상(0.6mmol/L 미만)보다 훨씬 높고, pH 7.25는 산혈증(정상 동맥혈 pH 7.35~7.45)을 나타냅니다.

보기별 판단 근거
1번 저혈당성 케톤증으로 전환 — 혈당 170mg/dL은 저혈당(70mg/dL 미만)이 아닙니다. 저혈당성 케톤증은 혈당이 실제로 낮은 상태에서 케톤이 증가하는 것이므로 이 환자에게 해당하지 않습니다.

2번 순수 호흡성 산증으로 전환 — pH 7.25는 산혈증이지만, 혈중 케톤 3.2mmol/L가 크게 상승해 있으므로 대사성 산증이 주된 문제입니다. 호흡성 산증은 이산화탄소 정체가 원인이며, DKA에서는 오히려 보상성 과호흡으로 이산화탄소가 감소합니다.

3번 혈당 정상화로 DKA 해소 — 혼동 주의! DKA 해소의 기준은 혈당이 아닙니다. 혈당이 정상 범위로 내려가도 케톤혈증과 산혈증이 남아 있으면 DKA는 지속됩니다 ^[4].

4번 케톤산증이 아직 지속됨 — 혈중 케톤 3.2mmol/L와 pH 7.25는 모두 DKA의 진단 기준(케톤혈증, 대사성 산증)을 충족합니다. 혈당이 170mg/dL로 높지 않다는 이유만으로 DKA를 배제할 수 없습니다 ^[2][3].

5번 소변당 음성일 때 DKA 해소 — 혼동 주의! 소변당(요당)은 혈당이 신장 역치(약 180mg/dL)를 넘을 때 검출됩니다. EDKA에서는 혈당이 낮아 요당이 음성일 수 있지만, 그렇다고 케톤산증이 해소된 것은 아닙니다. 특히 SGLT2 억제제를 복용 중인 환자는 혈당이 낮아도 요당이 양성일 수 있어 요당 검사만으로 DKA 해소를 판단하면 오류가 생깁니다 ^[1][3].

임상 적용 포인트
응급실이나 병동에서 혈당이 250mg/dL 미만인 당뇨병 환자가 오심, 구토, 복통, 전신쇠약, 호흡곤란을 호소한다면 혈당이 높지 않다는 이유로 DKA 가능성을 배제해서는 안 됩니다. 혈당이 정상 범위라도 음이온차, 혈중 케톤, pH를 반드시 확인해야 EDKA를 놓치지 않습니다.

DKA 치료 중에는 혈당이 먼저 호전되고 케톤산증은 뒤늦게 교정되는 경우가 많습니다. 케톤혈증이 소실되고 pH가 정상화될 때까지 인슐린 주입과 수액 치료를 지속해야 하며, 혈당만 보고 인슐린을 중단하면 산증이 재발할 수 있습니다. 혈당이 200mg/dL 아래로 내려가면 포도당 수액을 추가하여 저혈당을 예방하면서도 케톤 생성을 억제할 수 있도록 인슐린을 유지하는 전략이 필요합니다 ^[4].