심방세동 환자가 갑자기 심한 복통을 호소한다. 압통은 경미하지만 통증이 매우 심하고 젖산이 상승했다. 우선 의심할 것은?

심방세동에 의한 색전과 진찰 소견에 비해 심한 통증은 급성 장간막 허혈을 시사한다. 신속한 혈관 평가가 필요하다.

심방세동 환자의 급성 복통, 왜 장간막 허혈을 먼저 떠올려야 할까?

심방세동(atrial fibrillation, AF) 환자가 갑자기 심한 복통을 호소할 때, 단순한 위장관 문제로 넘기면 안 되는 이유가 있습니다. 심방세동에서는 심방이 규칙적으로 수축하지 못하고 불규칙하게 떨리면서 혈류가 정체되고, 이로 인해 심방 내부, 특히 좌심방이(left atrial appendage)에 혈전(thrombus)이 잘 형성됩니다. 이 혈전 조각이 떨어져 나가면 동맥을 타고 여러 장기로 날아가는 색전(embolism)이 발생하는데, 그중에서도 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)은 복부 대동맥에서 거의 직각에 가깝게 갈라져 나오기 때문에 색전이 잘 걸리는 대표적인 위치입니다 ^[2][3].

심방세동 환자에서 상장간막동맥 색전이 발생하면 장으로 가는 혈류가 갑자기 차단되어 급성 장간막 허혈(acute mesenteric ischemia, AMI)이 나타납니다. 이 질환은 진단이 늦어지면 장괴사(bowel necrosis)로 진행하여 치명률이 매우 높은 복부 응급질환입니다 ^[1][2].

문제에서 제시된 단서의 의미

이 환자의 증상과 검사 소견은 급성 장간막 허혈의 전형적인 초기 양상을 보여줍니다.

구분	임상 양상	병태생리적 의미
통증의 강도	통증은 매우 심함	장벽의 허혈로 인한 강한 내장성 통증(visceral pain)이 발생합니다.
신체 진찰	압통은 경미함	초기에는 복막 자극이 없어 압통이 통증 강도에 비해 미미한 "pain out of proportion" 양상이 나타납니다.
혈액 검사	젖산(lactate) 상승	장세포가 무산소 대사로 전환되면서 젖산이 축적되어 대사성 산증이 진행됩니다.

핵심! 복통의 강도에 비해 압통이 경미한 소견, 즉 '통증과 신체 진찰 소견의 불일치'는 급성 장간막 허혈을 의심하게 하는 중요한 단서입니다. 초기에 이 불일치를 놓치면 장괴사가 진행된 후에야 복막 자극 징후가 나타나게 됩니다.

감별해야 할 다른 보기들

나머지 보기들은 이 환자의 임상 양상과 잘 맞지 않습니다.

질환	특징	이 환자와의 차이점
급성 담낭염	우상복부 통증, 발열, 머피 징후(Murphy sign)	압통이 경미하고 젖산 상승을 동반하는 점이 맞지 않습니다.
과민성장증후군	만성적이고 반복적인 복통, 배변 습관 변화	갑작스럽고 심한 통증, 젖산 상승과는 거리가 멉니다.
단순 변비	배변 횟수 감소, 복부 팽만	심한 통증과 젖산 상승을 설명할 수 없습니다.
급성 위염	명치 통증, 오심, 구토, 식사와의 연관성	통증 강도가 매우 심하고 젖산이 상승하는 경우는 드뭅니다.

진단과 치료의 흐름

급성 장간막 허혈이 의심되면 조영증강 CT 혈관조영술(CT angiography, CTA)을 시행하여 진단을 확정합니다. 심방세동 환자 100명을 대상으로 한 연구에서 CTA는 92%의 정확도로 급성 장간막 허혈을 진단했고, 조기에 수술적 중재를 시행한 경우 80%의 성공률을 보였습니다 ^[3]. 치료는 수액 소생술(resuscitation), 신속한 진단(rapid diagnosis), 그리고 혈관 재개통(revascularization)이 핵심이며, 항응고 치료부터 수술 또는 혈관내 중재술까지 환자 상태와 원인에 따라 달라집니다 ^[1].

심방세동 환자에서 갑작스러운 심한 복통과 젖산 상승이 보이면, 상장간막동맥 색전에 의한 급성 장간막 허혈을 가장 먼저 의심하고 지체 없이 CT 혈관조영술을 확인해야 합니다. 진단이 늦어질수록 장괴사로 진행하여 예후가 급격히 나빠지기 때문입니다 ^[1][3].