코카인 사용 뒤 흉통, 심한 초조, 고혈압이 나타난 성인이다. 가장 우선 고려할 위험은?

흥분제는 교감신경 항진으로 심근허혈, 부정맥, 고혈압을 유발할 수 있다. 따라서 이 문항에서는 심근허혈과 부정맥이 가장 옳다. 저체온만와 영구적 저혈압만은 실제 처치나 개념이지만 제시된 단서와 우선순위가 다르다. 단순 졸림와 저혈당만도 다른 상황에서는 고려될 수 있으나, 이 상황의 핵심 판단으로는 부적절하다.

코카인 사용 후 흉통, 심한 초조, 고혈압이 나타난 성인 환자에서 가장 우선 고려할 위험은 심근허혈과 부정맥이다.

병태생리적 기전
코카인은 강력한 교감신경흥분제(sympathomimetic)로, 시냅스에서 노르에피네프린과 도파민의 재흡수를 차단하여 교감신경 긴장도를 급격히 높인다. 그 결과 말초혈관의 알파-아드레날린 수용체 자극으로 관상동맥을 포함한 혈관이 수축하고, 심박수와 심근 수축력이 증가하여 심근 산소요구량이 급증한다. 여기에 코카인은 혈소판 응집을 촉진하고 내피세포 기능을 떨어뜨려 혈전 형성을 유발할 수 있다. 관상동맥 연축(coronary vasospasm), 혈전 형성(thrombosis), 심근 산소요구량 증가가 복합적으로 작용하여 심근허혈이 발생한다^[1][3].

코카인은 심근세포의 나트륨 통로와 칼륨 통로를 직접 차단하는 국소마취제 유사 작용도 가지고 있어, 전도계의 불응기를 변화시키고 심실성 부정맥의 역치를 낮춘다. 따라서 빈맥, 심실조기수축, 심실빈맥, 심지어 심실세동까지 유발할 수 있다^[1][4].

임상 양상과 감별
코카인 사용 후 응급실에 내원하는 환자에서 흉통(chest pain)은 가장 흔한 주 증상이며, 코카인 관련 흉통 환자에서 급성 심근경색의 발생률은 약 6%로 보고된다^[1]. 환자가 보이는 심한 초조와 고혈압은 교감신경 과흥분 상태를 반영하며, 이는 심근허혈과 부정맥의 위험을 더욱 높이는 요소로 작용한다.

보기	임상적 타당성	판정
1. 심근허혈과 부정맥	코카인의 교감신경흥분·관상동맥연축·나트륨통로차단 작용으로 가장 우선 고려할 위험	정답
2. 저체온만	코카인은 대사율과 근육활동을 높여 오히려 고체온(hyperthermia)을 유발할 수 있음	오답
3. 영구적 저혈압만	코카인은 말초혈관수축과 심박출량 증가로 고혈압을 유발함	오답
4. 단순 졸림	코카인은 중추신경흥분제로 졸림보다 초조·불안·경련을 유발함	오답
5. 저혈당만	코카인 급성 중독에서 저혈당은 주된 우선 고려 위험이 아님	오답

병원전 처치 관점
병원전 단계에서 코카인 관련 흉통 환자를 만난다면, 핵심! 급성 관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)과 동일한 경로로 접근해야 한다. 12유도 심전도를 신속히 확보하고, 심근허혈 소견( ST분절 상승 또는 하강, T파 역위)과 부정맥 여부를 확인한다. 흉통이 지속되면 의료지도에 따라 아스피린과 니트로글리세린 투여를 고려할 수 있으나, 코카인 환자에서는 관상동맥 연축이 주요 기전이므로 니트로글리세린이 효과적일 수 있다^[1][2].

혼동 주의! 코카인 환자의 고혈압에 베타차단제를 단독으로 투여하면, 알파-아드레날린 수용체 매개 혈관수축이 길항되지 않은 채 남아 관상동맥 연축과 혈압 상승이 악화될 수 있다. 따라서 급성 코카인 중독 상황에서 베타차단제 단독 사용은 피해야 하며, 벤조디아제핀으로 교감신경 흥분을 진정시키는 것이 우선 고려된다^[1][4].

코카인은 사용 직후부터 수분에서 수시간 내에 효과가 나타나고 사라지는 약동학적 특성을 가지므로, 증상 발생 시점과 약물 사용 시점의 시간 관계를 반드시 확인해야 한다^[3]. 또한 코카인 관련 흉통 환자는 초기 심전도와 트로포닌이 정상이더라도 이후 변화할 수 있어, 연속 심전도와 연속 트로포닌 측정이 필요하다^[1].