혈압은 84/50mmHg, 심박수는 126회/분이다. 심박조율기 스파이크가 보이지만 뒤따르는 큐알에스 복합파가 없고 저혈압이 있다. 우선 해석은?

스파이크 뒤 심실 탈분극이 나타나지 않으면 심박조율기의 포획 실패를 의심한다. 저혈압이 있으면 경피 심장박동조율 등 긴급 대응을 고려해야 한다. 정상 조율은 스파이크 뒤 적절한 복합파가 따라야 하며 심실세동과 동성빈맥은 파형이 다르다.

심박조율기 리듬을 해석할 때는 스파이크 자체의 존재 여부보다 스파이크 뒤에 정상적인 탈분극 파형이 따라오는지가 핵심입니다. 제시된 심전도에서 조율기 스파이크는 보이지만 뒤따르는 QRS 복합파가 없다면, 이는 조율기가 전기 자극을 내보냈으나 심근을 실제로 탈분극시키지 못한 상태를 의미합니다. 이를 포획 실패(failure to capture)라고 하며, 혈압 84/50mmHg와 심박수 126회/분은 심박출량 저하에 대한 보상성 빈맥과 저혈압으로 해석됩니다.

포획 실패는 조율기 자극이 심근의 불응기가 아닌 시점에 전달되었음에도 심근이 반응하지 않는 현상입니다. Sabbagh 등^[1]은 포획 실패가 불안정한 환자에서 응급 상황으로 나타날 수 있으며, 삽입 직후의 급성기에는 전극의 미세 이동이나 전극 주변 부종 등이 흔한 원인이 될 수 있다고 설명합니다. 병원 전 단계에서 응급구조사가 이를 목격한다면 조율기 기능 부전 자체를 교정하기보다 저혈압과 저관류에 대한 처치를 우선하면서 신속히 이송하는 판단이 필요합니다.

약물도 포획 실패를 유발할 수 있습니다. Suffredini 등^[2]은 플레카이니드(flecainide) 독성이 심실 포획 지연과 간헐적 포획 실패를 일으킨 사례를 보고했습니다. 플레카이니드는 나트륨 통로를 강하게 차단하여 심근의 탈분극 역치를 높이므로, 조율기 자극이 정상적으로 전달되어도 심근이 반응하지 못할 수 있습니다. 또한 Qureshi 등^[3]은 전기소작기(electrocautery) 사용 중 발생한 일시적 조율 기능 상실 사례를 보고하며, 기기 관련 시술 중 예상치 못한 포획 실패가 발생할 수 있음을 보여주었습니다.

감별해야 할 리듬은 다음과 같습니다.

구분	심전도 특징	임상적 의미
포획 실패	스파이크는 보이나 뒤따르는 QRS 없음	조율 자극이 심근 탈분극을 유발하지 못함
정상 조율	스파이크 뒤에 넓은 QRS가 일정하게 따라옴	조율기 기능 정상
심실세동	규칙적인 QRS 없이 불규칙한 세동파만 관찰됨	제세동이 필요한 치명적 부정맥
동성빈맥	정상 P파-QRS 관계를 유지하며 분당 100회 이상	생리적 반응 또는 보상성 빈맥
호흡성 부정맥	흡기 시 심박수 증가, 호기 시 감소하는 동성 리듬	주로 젊은 연령에서 정상 변이

혼동 주의! 스파이크가 보인다고 해서 무조건 조율이 되고 있다고 판단하면 안 됩니다. 스파이크 뒤 QRS 유무를 반드시 확인하여 포획 여부를 판단해야 합니다. 핵심! 포획 실패가 확인되면 조율기 자극에 의존하지 말고 환자의 관류 상태를 평가하고, 저혈압이 동반된 경우 즉시 수액소생술과 산소 투여를 고려하며 신속히 이송해야 합니다.