편측 얼굴 처짐과 한쪽 팔 약화를 보이는 환자에서 오른쪽 대뇌 반구 손상이 의심된다. 운동로 교차를 고려할 때 약화가 주로 나타나는 쪽은?

대뇌 피질에서 내려오는 주요 운동로는 아래쪽에서 교차하므로 한쪽 대뇌 손상은 반대쪽 팔다리 약화로 나타난다. 오른쪽 대뇌 반구 손상이라면 왼쪽 팔다리 약화가 전형적이다. 눈꺼풀, 혀, 횡격막만 단독으로 설명하는 선택지는 이 지문의 편측 운동 약화와 맞지 않는다.

편측 얼굴 처짐과 한쪽 팔 약화를 보이는 환자에서 오른쪽 대뇌 반구 손상이 의심되는 경우, 운동로 교차를 고려하면 약화는 주로 왼쪽 팔다리에 나타난다. 이는 대뇌 피질에서 시작하는 겉질척수로(corticospinal tract)의 대부분의 섬유가 숨뇌(medulla)의 피라미드(pyramid) 부위에서 반대쪽으로 교차(decussation)하기 때문이다. 따라서 오른쪽 대뇌 반구에서 내려온 운동 신호는 교차 후 왼쪽 척수의 앞회색질기둥(anterior gray column)에 도달하여 왼쪽 팔다리의 운동을 지배한다.

천막위(supratentorial) 뇌졸중에서 나타나는 반대쪽 편마비(contralateral hemiparesis)는 겉질척수로의 반대쪽 투사(contralateral projection)가 지배적이기 때문에 발생하는 대표적인 신경학적 징후이다. ^[4] 오른쪽 대뇌 반구의 운동 피질이나 겉질척수로가 손상되면 교차 지배 원리에 따라 왼쪽 얼굴 아래쪽과 왼쪽 팔·다리에 위운동신경세포(upper motor neuron) 증상이 나타난다. 얼굴 처짐의 경우 이마 근육은 양측 대뇌 반구의 지배를 받지만, 얼굴 아래쪽 근육은 주로 반대쪽 대뇌 반구의 지배를 받으므로 편측 처짐이 관찰된다.

혼동 주의! 겉질척수로의 교차는 숨뇌의 피라미드 교차(pyramidal decussation)에서 일어나므로, 교차 이전인 다리뇌(pons)나 중간뇌(midbrain) 병변도 반대쪽 편마비를 일으킨다. 반면 척수 병변은 교차 이후이므로 같은 쪽 마비를 일으킬 수 있어 병변 높이에 따른 감별이 필요하다.

다만 근거 자료들은 동측 편마비(ipsilateral hemiparesis)라는 드문 예외도 보고하고 있다. ^[1]은 왼쪽 뒤통수엽 경색 환자에서 왼쪽 몸통의 위약과 감각 이상이 지속된 증례를 제시하며, 확산텐서영상(diffusion tensor imaging)에서 숨뇌 높이의 비교차 겉질척수로(uncrossed pyramidal tract)를 확인하였다. ^[2]와 ^[3]에서도 급성 허혈 뇌졸중에서 동측 편마비가 발생한 사례들을 후향적으로 분석하여, 비교차 겉질척수로의 존재나 양측성 투사 가능성을 병태생리 기전으로 제시하였다. ^[4]는 대부분의 겉질척수 섬유가 숨뇌에서 교차하지만 일부는 배쪽겉질척수로(ventral corticospinal tract)로 계속 같은 쪽을 따라 내려간다고 설명하며, 허혈 및 출혈 뇌졸중 환자에서 동측 편마비가 나타날 수 있음을 보고하였다.

핵심! 이러한 동측 편마비 사례는 해부학적 변이에 해당하므로, 국가시험에서는 기본 원칙인 대뇌 반구 손상은 반대쪽 팔다리 마비를 일으킨다는 교차 지배 원리를 우선 적용해야 한다. 오른쪽 대뇌 반구 손상이 의심되는 이 환자에서 약화가 주로 나타나는 쪽은 왼쪽 팔다리이며, 보기 2의 오른쪽 팔다리는 같은 쪽 마비로 해부학적 변이에서만 고려할 수 있다. 보기 3과 4의 양쪽 눈꺼풀, 양쪽 혀 근육은 대뇌 반구의 양측성 지배를 받는 부위이므로 편측 대뇌 반구 손상만으로는 뚜렷한 편측 약화가 나타나지 않는다. 보기 1의 오른쪽 횡격막만 약화되는 양상은 횡격막이 양측 겉질척수로의 지배를 받고 편측 대뇌 병변 단독으로는 호흡 근육의 편측 마비가 잘 발생하지 않는다는 점에서 적절하지 않다.