흉부 외상 후 호흡곤란과 저혈압이 있고 환측 타진 시 둔탁음과 호흡음 감소가 있다. 옳은 처치는?

혈흉은 흉강 내 출혈로 산소·수액·신속 이송이 핵심이다. 바늘 감압(공기용)·이뇨제·방치는 부적절하다.

외상성 혈흉(hemothorax)이 의심되는 환자에서 가장 먼저 취해야 할 처치는 산소 투여와 수액 보충으로 순환을 보조하면서 신속하게 이송하는 것입니다. 흉부 외상 후 환측 타진 시 둔탁음과 호흡음 감소가 나타나고 수축기 혈압이 88 mmHg로 저혈압을 보이는 소견은 흉강 내 출혈로 인한 혈흉과 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)를 강하게 시사합니다. 혈흉은 둔상성 흉부 외상의 흔한 합병증이며 여전히 유의한 이환율과 사망률과 연관됩니다^[1]. 병원전 단계에서 응급구조사가 할 수 있는 결정적 처치는 흉강에 고인 혈액을 제거하는 것이 아니라, 저혈량성 쇼크의 진행을 늦추기 위해 산소를 투여하고 정맥로를 확보하여 수액을 주입하면서 신속히 외상센터로 이송하는 것입니다.

보기 1의 바늘 감압(needle decompression)은 긴장성 기흉(tension pneumothorax)이 의심될 때 시행하는 처치입니다. 긴장성 기흉은 환측 호흡음 감소와 함께 타진 시 과대공명음(hyperresonance)이 나타나고, 기관 편위(tracheal deviation)와 경정맥 확장(jugular venous distension)이 동반될 수 있습니다. 반면 이 환자는 타진 시 둔탁음(dullness)이 핵심 소견입니다. 둔탁음은 흉강 내 공기가 아니라 혈액과 같은 액체가 고여 있을 때 나타나는 징후이므로, 공기를 빼내는 바늘 감압은 적응증에 맞지 않습니다. 혼동 주의! 환측 호흡음 감소만 보고 기흉으로 단정하면 안 됩니다. 타진음의 차이가 기흉(과대공명)과 혈흉(둔탁)을 감별하는 중요한 단서입니다.

보기 2의 이뇨제 투여는 혈흉 치료에 근거가 없는 처치입니다. 흉강에 고인 혈액은 이뇨제로 배출할 수 없으며, 오히려 저혈압 상태에서 이뇨제를 투여하면 순환 혈액량을 더욱 감소시켜 쇼크를 악화시킬 수 있습니다. 혈흉의 근본적 치료는 흉관 삽입(tube thoracostomy)을 통한 혈액 배액이며, 이는 병원 환경에서 시행하는 침습적 처치입니다^[2]. 병원전 단계에서는 흉관 삽입이 불가능하므로 수액 소생과 신속 이송이 우선입니다.

보기 4의 환측을 위로 눕히는 자세는 혈흉 환자에서 출혈을 멈추게 하는 표준 처치가 아닙니다. 오히려 환측을 아래로 두는 자세가 환측 폐의 환기를 제한하여 건강한 폐의 가스 교환을 보존하는 데 도움이 될 수 있으나, 외상 환자의 자세는 척추 손상 가능성과 기도 유지, 쇼크 상태를 종합적으로 고려해야 합니다. 출혈이 저절로 멈추기를 기다리는 것은 지연성 혈기흉(delayed hemopneumothorax)의 위험성을 간과한 접근입니다. 둔상성 흉부 외상 후 다발성 늑골 골절이 있는 환자에서는 초기에 활력징후가 안정적이더라도 수일 후 지연성 혈기흉이 발생하여 응급 수술이 필요한 상황으로 진행할 수 있습니다^[3]. 따라서 현장에서 경과를 지켜보는 보기 5의 접근도 위험합니다.

병원전 단계에서 혈흉의 진단은 주로 임상 소견에 의존합니다. 병원에서는 흉부 CT가 진단의 중심이 되고, 최근에는 병원전 및 응급실 환경에서 초음파의 진단 정확도가 흉부 X선보다 높다는 보고가 있습니다^[4]. 하지만 응급구조사가 현장에서 할 수 있는 것은 제한적이므로, 둔탁음과 호흡음 감소, 저혈압이라는 세 가지 소견을 혈흉에 의한 저혈량성 쇼크로 인식하고 산소·수액·신속 이송이라는 병원전 처치 원칙을 적용하는 것이 핵심입니다. 핵심! 외상성 혈흉이 의심되면 현장에서 지혈이나 흉강 감압을 시도하기보다 순환 보조와 함께 외상센터로의 신속한 이송이 생존율을 높이는 가장 중요한 중재입니다.