69세 여성이 미용실에서 머리를 감느라 목을 뒤로 젖힌 자세를 오래 취한 뒤부터 갑자기 빙빙 도는 느낌과 사물이 둘로 보이는 증상이 생기고 비틀거리며 걷는다고 신고되었다. 팔다리 힘은 양쪽 모두 정상이었다. 이 환자의 상태를 유발한 기전으로 가장 옳은 것은?

목을 과도하게 뒤로 젖히거나 회전하는 자세는 척추동맥을 손상시켜 박리를 유발할 수 있으며, 이로 인한 후방순환 혈류 저하는 현훈·복시·보행 실조 같은 소뇌·뇌줄기 증상을 일으키면서도 팔다리 마비 같은 전형적인 편측 증상은 뚜렷하지 않을 수 있어 단순 말초성 현훈으로 오인하기 쉽다.

척추동맥박리(vertebral artery dissection)에 의한 후방순환 뇌졸중이 이 환자의 상태를 가장 잘 설명한다. 환자는 목을 뒤로 젖힌 자세를 오래 유지한 직후 빙빙 도는 현훈과 복시, 보행실조가 발생했고 팔다리 힘은 정상이었다. 이는 전형적인 전방순환 뇌경색에서 기대되는 편마비와는 거리가 멀고, 소뇌·뇌줄기 등 후방순환 영역의 허혈을 시사한다.

목의 과신전이나 회전 같은 기계적 스트레스는 척추동맥, 특히 두개경추이행부의 V3 분절에 손상을 주어 박리를 유발할 수 있다. 류마티스성 환축추 불안정성과 같은 만성 상부 경추 구조 이상이 척추동맥에 반복적인 기계적 힘을 가해 박리와 후방순환 뇌졸중을 일으킨 사례가 보고된 바 있다^[2][3]. 이 환자처럼 명확한 외상력이 없더라도 미용실에서 목을 뒤로 젖히는 자세만으로도 척추동맥 벽이 찢어질 수 있다.

척추동맥박리가 발생하면 박리 부위에 혈전이 형성되거나 혈관 내강이 좁아지면서 소뇌와 뇌줄기로 가는 혈류가 감소한다. 그 결과 현훈, 복시, 보행실조 같은 후방순환 허혈 증상이 나타난다. 이 환자의 복시는 뇌줄기의 안구운동 신경로 침범을, 보행실조는 소뇌 기능장애를 반영한다.

혼동 주의! 급성으로 발생한 자세성 현훈은 흔히 양성돌발성두위현훈(BPPV) 같은 말초성 전정질환으로 오인되기 쉽다. 그러나 척추동맥박리에 의한 후방순환 뇌졸중도 자세 변화로 유발되는 현훈으로 나타날 수 있다^[1]. 신경학적 진찰에서 핵간안근마비(internuclear ophthalmoplegia)나 소뇌성 운동실조 같은 중추성 징후가 동반되면 말초성 원인보다는 후방순환 허혈을 강력히 의심해야 한다.

핵심! NIHSS 점수가 0점이더라도 후방순환 뇌졸중을 배제할 수 없다. 상부 경추 구조 이상이 있는 고령 여성에서 갑작스러운 현훈과 보행장애가 발생했으나 NIHSS가 0점이었고, 영상 검사에서 척추동맥박리와 소뇌경색이 확인된 사례가 보고되었다^[3]. NIHSS는 후방순환 증상을 과소평가하는 경향이 있으므로, 현훈·복시·보행실조만 있는 환자에서도 척추동맥박리를 적극적으로 고려해야 한다.

보기 1의 전방순환 뇌경색은 한쪽 팔다리 마비가 뚜렷한 것이 특징인데 이 환자는 팔다리 힘이 정상이므로 맞지 않는다. 보기 2의 경동맥협착증은 같은 쪽 눈의 일과성 흑암시(amaurosis fugax)가 주 증상이며 목 자세와 직접적인 연관성이 없다. 보기 4의 메니에르병과 보기 5의 전정신경염은 말초성 전정질환으로, 목을 젖힌 직후 갑자기 발생한 복시와 보행실조를 설명하지 못한다. 복시는 말초성 전정질환에서는 나타나지 않는 중추성 징후이다.

구분	척추동맥박리(후방순환)	전방순환 뇌경색	말초성 전정질환
주요 증상	현훈, 복시, 보행실조, 구음장애	한쪽 팔다리 마비, 감각저하, 실어증	현훈, 청력저하 또는 이명
복시 동반	흔함(뇌줄기 침범)	드묾	없음
팔다리 힘	정상일 수 있음	편마비 뚜렷	정상
유발 요인	목 과신전·회전, 외상, 상부 경추 이상	동맥경화, 심장색전	감염, 림프액 압력 변화
NIHSS	0점일 수 있음	높은 경우 많음	해당 없음

목을 뒤로 젖히는 자세 후 발생한 급성 현훈과 복시, 보행실조는 척추동맥박리에 의한 후방순환 뇌졸중을 시사하며, 팔다리 마비가 없더라도 반드시 신경영상 검사가 필요하다. 병원 전 단계에서는 환자의 목을 중립 위치에 고정하고 추가적인 목 회전이나 과신전을 피하면서 신속히 뇌졸중센터로 이송해야 한다.