66세 남성이 심방세동으로 항응고제를 복용 중이었는데, 특별한 동작 없이 갑자기 등 가운데가 찢어지는 듯이 아프다가 몇 시간 만에 양쪽 다리에 힘이 빠지고 소변을 보기 힘들어졌다고 신고되었다. 외상이나 낙상의 기억은 전혀 없었다. 이 환자의 상태를 유발한 기전으로 가장 옳은 것은?

항응고제 복용 환자에서 외상 없이 갑작스러운 등 통증 후 수시간 내 급격히 진행하는 양측 하지마비·배뇨장애는 자발성 척수경막외혈종을 의심해야 하며, 영구적 척수손상을 막기 위한 응급 영상진단과 수술적 감압이 시급하다. 발열이 없다는 점이 척추경막외농양과의 감별점이다.

자발성 척수경막외혈종(spontaneous spinal epidural hematoma, SSEH)은 외상 없이 경막외 공간에 혈액이 고여 척수를 급격히 압박하는 드문 신경응급질환이다. 항응고제를 복용 중인 환자에서 발생 위험이 높아지며, 초기에는 국소적인 척추 통증으로 시작해 수 시간 내에 양측 하지마비와 배뇨장애 같은 신경학적 결손으로 빠르게 진행한다^[1][2].

이 환자는 심방세동으로 항응고제를 복용 중이었고, 외상이나 낙상의 기억 없이 갑자기 등 가운데가 찢어지는 듯한 통증이 발생한 뒤 몇 시간 만에 양측 하지 위약과 배뇨곤란이 나타났다. 이러한 임상 경과는 항응고제 사용 중 발생한 자발성 척수경막외혈종이 척수원뿔(conus medullaris) 또는 마미(cauda equina)를 압박하는 전형적인 양상과 일치한다. 항응고제는 지혈 과정을 억제하여 경막외 공간의 소혈관에서 자연 출혈이 발생하기 쉬운 상태를 만들고, 일단 출혈이 시작되면 혈종이 커지면서 척수를 압박한다^[3].

혼동 주의! 마미증후군(cauda equina syndrome)도 양측 하지마비와 배뇨장애를 일으킬 수 있으나, 이 환자처럼 항응고제 복용 중 갑작스러운 극심한 척추 통증 후 빠르게 진행하는 경우에는 혈종에 의한 척수 압박을 먼저 의심해야 한다. 실제로 아픽사반(apixaban)을 복용 중이던 환자에서 요폐와 하지 위약이 나타나 MRI상 경막외혈종으로 보였으나 수술 중 경막하혈종(subdural hematoma)으로 확인된 사례도 보고되어, 영상만으로 경막외와 경막하를 완전히 구분하기 어려울 수 있다^[4].

항응고제 관련 자발성 척수경막외혈종은 와파린(warfarin)뿐 아니라 아픽사반, 리바록사반 같은 직접 작용 경구 항응고제(DOAC)에서도 보고된다. 약물감시 데이터베이스 분석에서도 와파린과 DOAC 모두 자발성 척수경막외혈종의 보고 신호가 확인되어, 항응고제 종류와 무관하게 이러한 합병증이 발생할 수 있음을 보여준다^[3]. 따라서 항응고제를 복용 중인 환자가 갑작스러운 심한 척추 통증과 함께 빠르게 진행하는 양측 하지 신경학적 결손을 호소하면, 외상이 없더라도 자발성 척수경막외혈종을 최우선 감별진단으로 고려해야 한다.

핵심! 자발성 척수경막외혈종은 응급수술적 감압이 필요한 시간 의존적 응급질환이다. 항응고제를 복용 중인 환자에서 갑작스러운 극심한 척추 통증 후 양측 하지마비나 배뇨장애가 나타나면 즉시 항응고제를 중단하고 응고인자를 보충하는 역전(reversal) 치료와 함께 신속한 영상검사 및 신경외과적 평가가 필요하다^[1][2]. 병원 전 단계에서는 척수 압박이 의심되는 환자를 움직일 때 척추 고정을 유지하고, 신경학적 결손의 진행 여부를 시간별로 기록하면서 신속히 이송하는 것이 중요하다.