29세 남성이 공장 가스탱크 폭발사고 현장에서 폭발음을 들은 직후 귀 통증과 이명, 복통을 호소하고 있다. 겉으로 드러난 상처는 거의 없을 때 이 환자에 대한 평가로 가장 옳은 것은?

폭발 압력파에 의한 1차 손상은 고막·폐·장관처럼 공기가 찬 장기에 숨겨진 손상을 일으킬 수 있어 외견이 경미해도 적극적으로 평가해야 한다. 단순 이명 단정, 파편 유무로만 판단, 중이염 단정, 내부손상 무관론은 모두 틀렸다.

폭발손상(blast injury)의 병태생리와 분류
폭발사고 현장에서는 외견상 상처가 거의 없더라도 1차 폭발손상(primary blast injury)이 발생할 수 있다. 1차 손상은 폭발 시 발생하는 과압(overpressure), 즉 압력파가 공기와 조직의 경계면을 통과하면서 장기에 직접 에너지를 전달해 생긴다. 고막, 폐포, 장관처럼 공기를 많이 포함한 장기는 압력 변화에 특히 취약하다. 이 환자는 폭발음을 들은 직후 귀 통증과 이명, 복통을 호소하므로 고막, 폐, 장관 손상을 함께 의심해야 한다.

고막 천공이 없다고 해서 폐나 장기의 1차 폭발손상이 없다고 판단해서는 안 된다. Peters의 연구에 따르면 성인 고막 천공에 필요한 압력은 약 137 kPa인 반면, 폐·대장·소장이 손상되는 압력 범위는 약 400 kPa 수준이다. 고막은 상대적으로 낮은 압력에서도 손상될 수 있지만, 고막이 온전하더라도 더 높은 압력에 노출된 폐나 장기는 손상될 수 있다. 고막 천공을 1차 폭발손상의 선별 지표로 사용하면 50%까지 손상 환자를 놓칠 수 있다는 보고도 있다 ^[1].

임상 양상과 응급구조사 평가 관점
귀 통증과 이명은 고막 파열(tympanic membrane perforation)이나 내이 손상의 가능성을 시사한다. 복통은 장관 손상(bowel injury), 특히 장벽 출혈이나 천공의 초기 증상일 수 있다. 민간인 버스 폭발 사고 생존자 29명을 분석한 연구에서는 고막 천공이 76%, 폭발 폐(blast lung)가 38%, 복부 폭발손상이 14%에서 확인되었다. 복부 손상 환자 중 일부는 장 천공이 상당히 지연되어 진단되기도 하였다 ^[2]. 따라서 현장에서 복통을 단순 증상으로 치부하면 안 된다.

혼동 주의! 폭발손상은 파편에 의한 상처가 있을 때만 의미 있다고 보는 것은 2차 손상(파편 손상)만 고려한 오류다. 1차 손상은 압력파 자체로 발생하며 외부 상처 없이도 내부 장기 손상이 생길 수 있다.
핵심! 외견상 경미한 폭발손상 환자라도 고막·폐·장관을 포함한 내부 장기 손상 가능성을 반드시 평가해야 한다.

병원전 처치와 이송 판단
폭발손상은 1차(압력파), 2차(파편), 3차(몸이 날아가 부딪힘), 4차(화상·유독가스 흡입) 손상이 복합적으로 발생할 수 있다 ^[3]. 대규모 폭발사고에서는 초기 중증도 분류와 신속한 평가가 예후에 중요하며, 외상이 경미해 보이는 환자도 지연성으로 악화될 수 있다 ^[4]. 응급구조사는 현장에서 고막 손상, 폭발 폐, 복부 폭발손상을 하나의 손상기전으로 묶어 평가하고, 활력징후와 호흡음, 복부 압통을 반복 확인하면서 적절한 병원으로 이송해야 한다.