74세 여성이 평소 심부전으로 치료받던 중 갑자기 누우면 숨이 더 차고 거품 섞인 가래를 동반한 기침이 심해져 응급실로 이송되었다. 이 환자의 심장성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema)의 병태생리로 가장 옳은 것은?

심장성 폐부종은 좌심실 기능저하로 폐정맥과 폐모세혈관 압력이 높아지면서 혈장이 폐포로 빠져나와 축적되는 것이 핵심 기전이다. 우심실기능저하에 의한 전신부종, 폐동맥혈전에 의한 혈류차단, 기관지경련에 의한 공기흐름차단, 알레르기에 의한 폐포벽파괴는 폐부종을 일으킬 수 있는 다른 기전이지만 이 환자의 심부전 병력과 증상과는 다르다.

심장성 폐부종의 병태생리
심장성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema)은 급성 비대상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF)의 대표적인 임상 발현입니다. 좌심실의 수축 또는 이완 기능이 저하되면 좌심실이 폐정맥에서 돌아오는 혈액을 충분히 박출하지 못하게 되고, 그 결과 좌심실 이완기말 압력과 좌심방압이 상승하여 폐정맥압과 폐모세혈관 정수압(hydrostatic pressure)이 함께 높아집니다. 이 정수압이 폐모세혈관 내 혈장의 교질삼투압과 폐간질의 배출 능력을 넘어서면 혈장 성분이 먼저 폐간질로, 이어서 폐포강 안으로 빠져나와 축적됩니다. 이것이 거품 섞인 가래, 누우면 심해지는 호흡곤란(기좌호흡, orthopnea)으로 나타나는 이유입니다. 누운 자세에서는 중력의 영향을 받아 하지와 복부에 머물던 정맥혈이 흉곽과 폐순환으로 재분포되므로 폐모세혈관압이 더욱 상승하여 호흡곤란이 악화됩니다.

핵심! 심장성 폐부종은 폐모세혈관의 투과성 자체가 먼저 손상되는 비심장성 폐부종(ARDS 등)과 기전이 다릅니다. 심장성 폐부종은 정수압 상승(hydrostatic edema)이 일차 기전이며, 좌심실 기능 저하가 그 출발점입니다.

보기별 감별
1번은 우심실 기능 저하로 인한 전신 정맥압 상승, 즉 전신부종과 간비대·복수 등을 설명하는 기전입니다. 우심실 부전만 단독으로 있을 때 폐부종이 발생하지 않는 것은 아니지만, 이 환자처럼 누우면 숨이 차고 거품 섞인 가래가 나오는 급성 폐부종의 일차 기전은 좌심실 부전입니다.
2번은 폐동맥 혈전색전증에 의한 폐혈류 차단을 설명합니다. 폐색전증은 우심실 후부하를 급격히 높여 쇼크를 유발할 수 있으나, 폐포 안에 체액이 차는 직접 기전은 폐모세혈관 정수압 상승이 아니라 환기-관류 불균형과 일부 출혈성 경색 등입니다.
3번은 기관지 평활근 수축, 즉 천식이나 COPD 같은 기도 폐쇄성 질환의 기전입니다. 기관지 수축은 공기 흐름을 막지만 폐포 안에 혈장이 고이는 심장성 폐부종과는 다릅니다.
4번은 알레르기 반응이나 독성 물질에 의한 폐포벽 손상, 즉 비심장성 폐부종의 기전에 가깝습니다. 폐포-모세혈관 장벽의 투과성이 직접 증가하여 체액이 유출되는 경우로, 심장 기능과 무관하게 발생합니다.

병원전 처치와의 연결
심장성 폐부종이 의심되는 환자에서 병원전 단계의 핵심은 좌심실 전부하와 후부하를 줄이고 산소화를 유지하는 것입니다. 환자를 앉히거나 상체를 높여 기좌호흡을 완화하고, 필요 시 지속성 기도양압(CPAP)을 적용하면 폐포 내 압력이 높아져 폐포로의 체액 유출을 줄이고 기능적 잔기량을 개선할 수 있습니다. 혈압이 유지된다면 니트로글리세린 설하 투여로 정맥 용적을 늘려 전부하를 낮추고, 혈압이 낮거나 쇼크가 동반된 경우에는 수액 부하와 승압제 사용이 필요한지 신속히 평가해야 합니다. 심장성 폐부종은 단순히 폐에 물이 찬 상태가 아니라 좌심실 펌프 기능의 급성 보상 실패이므로, 혈압과 관류 상태를 함께 감시하며 이송 중 악화에 대비해야 합니다.

혼동 주의! 거품 섞인 분홍빛 가래와 기좌호흡은 심장성 폐부종을 강하게 시사하지만, COPD 급성 악화나 폐렴에서도 호흡곤란과 다량의 객담이 나타날 수 있습니다. 다만 누운 자세에서 호흡곤란이 뚜렷이 악화되는 양상과 심부전 과거력은 좌심실 부전에 의한 정수압성 폐부종의 가능성을 높입니다.