29세 남성이 친구들과 과음한 뒤 여러 차례 심하게 구토를 반복하다가 마지막 구토에서 선홍색 피가 섞여 나오는 것을 보고 겁에 질려 응급실을 찾았다. 이 환자에서 의심되는 말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome)의 병태생리로 가장 옳은 것은?

말로리-바이스 증후군은 반복적인 구토로 복압이 급격히 높아지면서 식도와 위 접합부 점막에 세로로 찢어지는 열상이 생겨 선홍색 토혈을 일으키는 것이 핵심 기전이며, 과음 후 반복 구토가 대표적 선행요인이다. 식도정맥류 출혈, 소화성궤양 출혈, 흑색변, 궤양천공복막염은 말로리-바이스 증후군의 실제 기전과 다르다.

말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome, MWS)은 식도위 접합부(esophagogastric junction)에 발생하는 세로 방향 점막 열상(longitudinal mucosal laceration)으로 정의되며, 비정맥류성 상부위장관 출혈(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding)의 원인 중 하나입니다. 이 증후군은 전형적으로 강한 구토, 구역질(retching), 기침 등에 의해 복강 내 압력이 급격히 상승하면서 식도와 위가 만나는 부위의 점막이 찢어져 출혈이 발생합니다 ^[1][2]. 문제의 환자는 과음 후 반복적인 심한 구토를 하였고, 마지막 구토에서 선홍색 혈액이 섞여 나왔으므로 MWS의 전형적인 임상 양상에 부합합니다.

MWS의 병태생리를 이해하려면 식도위 접합부의 해부학적 취약성과 압력 역학을 함께 고려해야 합니다. 위식도 접합부는 식도의 편평상피(squamous epithelium)와 위의 원주상피(columnar epithelium)가 만나는 경계로, 점막하층의 결합조직이 상대적으로 느슨하여 갑작스러운 압력 변화에 취약합니다. 구토가 발생하면 횡격막과 복근이 강하게 수축하면서 위 내부 압력이 순간적으로 크게 상승하는데, 이 압력이 식도 쪽으로 전달되면서 점막이 세로 방향으로 찢어질 수 있습니다. 혼동 주의! MWS의 열상은 식도 점막하층에 국한되는 경우가 많아 대부분 자연 지혈되지만, 점막하층의 혈관이 노출되면 선홍색의 토혈(hematemesis)로 나타납니다 ^[2].

보기 2는 식도정맥류(esophageal varix) 출혈을 설명합니다. 간경화로 인한 문맥압 항진(portal hypertension)이 원인이며, 식도 주위 정맥이 확장되었다가 파열되면서 대량 출혈을 일으키는 기전입니다. 이는 MWS와 달리 정맥류성 출혈(variceal bleeding)로 분류되며, 알코올성 간질환의 병력이 있는 환자에서 의심해야 합니다. 보기 3은 소화성 궤양(peptic ulcer) 출혈로, 위산과 펩신의 작용으로 위나 십이지장 점막이 깊게 패여 혈관을 침범하는 만성적인 과정입니다. 보기 4는 상부위장관 출혈 후 혈액이 장을 통과하면서 소화액과 세균에 의해 변성되어 나타나는 흑색변(melena)의 기전을 설명한 것으로, MWS의 병태생리 자체가 아니라 출혈의 결과로 나타날 수 있는 증상입니다. 보기 5는 궤양 천공(perforation)으로 인한 복막염(peritonitis)을 설명합니다.

응급구조사 관점에서 MWS 환자를 평가할 때는 구토나 구역질의 선행 여부를 반드시 확인해야 합니다. 다만 최근 증례보고에서는 구토 없이도 후두튜브(laryngeal tube)를 이용한 심폐소생술 후 MWS가 발생한 사례가 보고되어, 구토가 없더라도 식도위 접합부에 급격한 압력 변화나 직접적인 손상이 가해진 상황에서는 MWS를 고려해야 합니다 ^[1]. 또한 심한 구토 후에는 MWS와 함께 식도 점막하 혈종(submucosal esophageal hematoma)이 동반될 수 있으며, 드물게 출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)로 진행할 수 있어 활력징후와 출혈 양상을 면밀히 관찰해야 합니다 ^[3][4]. 병원 전 단계에서는 토혈의 색깔과 양, 의식 상태, 혈압과 맥박을 확인하고, 대량 출혈이 의심되면 정맥로 확보와 수액 투여를 준비하면서 신속히 이송하는 것이 중요합니다.