간호기록에서 관찰한 것과 추정한 것을 구분해 적어야 하는 이유는?

배액의 색이 어떠했고 양이 얼마였다는 것은 관찰이고, 무엇 때문으로 보인다는 것은 추정이다. 둘을 섞어 적으면 다음 근무자가 판단을 그대로 물려받게 되므로 문장에서 구분한다. 추정을 적지 말라는 뜻이 아니라 관찰과 같은 문장에 묻어 두지 말라는 뜻이다.
[근거 조문] 에크모 실무가이드 part6 CHAPTER 6.6

근거와 원칙

간호기록에서 관찰한 것과 추정한 것은 문장에서 구분합니다. 배액의 색이 어떠했고 양이 얼마였다는 것은 관찰입니다. 무엇 때문으로 보인다는 것은 추정입니다. 둘을 한 문장에 섞어 적으면 다음 근무자가 관찰만이 아니라 판단까지 그대로 물려받게 됩니다. 물려받은 판단은 확인 없이 다음 사람에게 또 넘어가고, 그 사이에 실제로 달라진 것을 볼 기회가 줄어듭니다. 처음 세운 추정이 맞았다면 문제가 드러나지 않지만, 틀렸다면 아무도 되짚지 않은 채로 몇 번의 근무를 지나가게 됩니다. 구분해 적으면 다음 사람이 관찰은 그대로 받고 추정은 자기 눈으로 다시 확인할 수 있습니다. 추정을 적지 말라는 뜻이 아니라, 관찰과 같은 문장에 묻어 두지 말라는 뜻입니다. 기록은 지금 쓰는 사람만 읽는 것이 아니라 며칠 뒤에 흐름을 되짚는 사람도 읽습니다. 그때 사실과 해석이 나뉘어 있어야 어디서부터 다시 보아야 하는지가 정해집니다.

핵심! 추정을 적지 말라는 것이 아니라 관찰과 같은 문장에 섞지 말라는 것입니다.

오답 감별 포인트

1번은 추정을 적으면 기록으로 인정되지 않는다고 본 답입니다. 추정도 기록에 남길 수 있으며 조건은 관찰과 섞어 적지 않는 것입니다. 2번은 관찰만 적어야 인계 도구에 옮길 수 있다고 본 답인데, 인계에는 관찰과 추정이 함께 넘어갑니다. 3번은 추정을 보고를 마친 뒤에만 적도록 정해져 있다고 본 답입니다. 그런 규칙은 없고 문제는 적는 시점이 아니라 구분입니다. 4번은 관찰과 추정을 나누는 칸이 기관마다 다르기 때문이라고 본 답인데, 서식이 다른 것은 사실이지만 구분해 적는 이유는 서식 때문이 아닙니다. 혼동 주의! 서식이 다르다는 사실은 구분해야 하는 이유가 되지 못합니다.

임상 적용

첫 근무에서는 본 것과 생각한 것이 한 문장으로 붙어 나오기 쉽습니다. 배액이나 삽입부, 피부색처럼 해석이 끼어들기 쉬운 항목일수록 먼저 색과 양, 위치, 시각처럼 눈으로 잰 것을 적고, 그다음 문장에서 무엇 때문으로 보인다는 생각을 따로 적습니다. 두 문장으로 나뉘어 있으면 다음 사람이 어디까지가 사실인지 바로 압니다. 추정을 적을 때는 그렇게 본 근거도 함께 적어 두면 다음 사람이 판단을 이어가기 쉬워집니다. 무엇을 보고 그렇게 생각했는지가 적혀 있으면 그 근거가 달라졌을 때 추정도 함께 바뀔 수 있습니다. 어떤 칸에 관찰을 적고 어떤 칸에 추정을 적는지는 우리 병원 기준을 확인합니다.

인계·보고에서 쓰는 법

"삽입부 드레싱에 붉은 배액이 이만큼 있었습니다. 저는 삽입부 쪽 출혈로 보입니다"처럼 두 문장으로 나누어 말합니다. 한 문장으로 붙이면 받는 사람이 확인 없이 판단을 이어받습니다. 관찰과 추정을 어느 칸에 남기는지는 우리 병원 기준을 확인합니다.