An overhead athlete has posterior shoulder pain with deltoid atrophy and numbness over the lateral upper arm that worsens with abduction and external rotation. Which structure is MOST likely involved?

삼각근 위축 + 상완 외측 감각 저하 + 외전·외회전에서 악화 = 사각공간의 액와신경 압박이다. 견갑상신경 병변은 극하근 위축이 주가 된다.

문제의 핵심 단서
후방 어깨 통증(posterior shoulder pain), 삼각근 위축(deltoid atrophy), 위팔 가쪽 감각 저림(lateral upper arm numbness), 그리고 벌림과 가쪽 돌림(abduction & external rotation) 시 악화되는 양상은 모두 겨드랑신경(axillary nerve)의 압박 또는 손상을 강하게 시사합니다. 겨드랑신경은 위팔세모근(deltoid)과 작은원근(teres minor)에 운동 지배를 하고, 위팔 가쪽 피부(lateral upper arm)에 감각을 담당합니다. 따라서 삼각근 위축과 위팔 가쪽 감각 저림이 동시에 나타난다면 겨드랑신경 병변이 가장 먼저 고려되어야 합니다.

사각공간의 해부와 병태생리
사각공간(quadrangular space)은 위쪽 경계가 작은원근(teres minor), 아래쪽 경계가 큰원근(teres major), 안쪽 경계가 위팔세갈래근 긴갈래(long head of triceps brachii), 가쪽 경계가 위팔뼈 수술목(surgical neck of humerus)으로 이루어진 해부학적 통로입니다. 이 공간을 통해 뒤위팔휘돌이동맥(posterior humeral circumflex artery, PHCA)과 겨드랑신경이 겨드랑(axilla)에서 뒤가쪽 어깨로 빠져나갑니다 ^[1]. 이 공간이 좁아지거나 내부 구조물에 의해 눌리면 겨드랑신경이 압박되어 사각공간증후군(quadrangular space syndrome, QSS)이 발생합니다.

임상 양상과 국시 빈출 포인트
사각공간증후군의 신경성(neurogenic) 원인은 섬유띠(fibrotic band), 관절주위 낭종(paralabral cyst), 외상, 공간점유병변 등에 의해 겨드랑신경이 눌리면서 발생합니다. 대표 증상은 어깨 후방 통증, 위약감, 삼각근 위축이며, 특히 머리 위 동작(overhead activity)을 반복하는 운동선수에서 자주 관찰됩니다 ^[2]. 증례 보고에서도 외상 후 지속된 어깨 통증과 위약감을 호소한 환자에서 삼각근 위축과 벌림 근력 저하가 확인되었고, MRI에서 사각공간을 압박하는 큰 아래관절주위 낭종(inferior paralabral cyst)이 관찰되었으며, 근전도 검사에서 겨드랑신경 침범이 확인되었습니다 ^[3]. 이는 문제에서 제시된 “벌림과 가쪽 돌림 시 악화”와도 일치합니다. 벌림과 가쪽 돌림은 삼각근과 작은원근의 능동 수축이 요구되는 동작으로, 이미 압박된 겨드랑신경의 긴장이나 사각공간의 기계적 협착을 증가시켜 증상이 심해질 수 있습니다.

오답 감별의 핵심
어깨위신경(suprascapular nerve)이 오목위패임(spinoglenoid notch) 부위에서 눌리면 가시아래근(infraspinatus)의 위약과 위축이 주로 나타나며, 삼각근 위축이나 위팔 가쪽 감각 저림은 동반되지 않습니다. 근육피부신경(musculocutaneous nerve)은 팔꿉 굽힘과 아래팔 뒤침을 담당하지만, 위팔 가쪽 감각 저림은 겨드랑신경의 감각 분포와 더 밀접합니다. 긴가슴신경(long thoracic nerve)은 앞톱니근(serratus anterior)을 지배하므로 날개어깨뼈(medial scapular winging)를 유발하며, 삼각근 위축이나 위팔 가쪽 감각 저림과는 관련이 없습니다. 어깨 주변 신경 포착은 과거에는 배제 진단으로 여겨졌으나, 현재는 병력과 증상 악화 동작을 바탕으로 일차적으로 진단할 수 있으며 임상가의 의심이 진단에 결정적입니다 ^[4].