After a fall on the outstretched hand, a patient has dorsal wrist pain with tenderness just distal to Lister tubercle and widening between two carpal bones on radiograph. This MOST suggests:

주상-월상 간격이 벌어지고 배측 국소 압통이 있으면 주상월상인대 파열이다. 방치하면 진행성 수근 붕괴로 이어진다.

주상월상 인대 손상(scapholunate ligament disruption)은 손목을 편 채로 바닥을 짚는 낙상(fall on the outstretched hand, FOOSH)에서 발생하는 대표적인 손목뼈 사이 인대 손상입니다. 문제에서 제시된 압통 지점이 리스터 결절(Lister tubercle) 바로 원위부라는 점과 방사선 사진에서 두 손목뼈 사이 간격이 벌어져 보인다는 점은 주상골(scaphoid)과 월상골(lunate) 사이의 이개(diastasis)를 강하게 시사합니다.

리스터 결절은 원위 요골(distal radius)의 등쪽에 위치한 뼈 융기로, 그 원위부에는 주상골과 월상골이 접하는 관절 부위가 자리합니다. 주상월상 골간 인대(scapholunate interosseous ligament, SLIL)가 파열되면 주상골은 굴곡 경향을, 월상골은 신전 경향을 보이면서 두 뼈 사이의 정상적인 정렬이 무너집니다. 방사선 사진에서 주상골과 월상골 사이 간격이 벌어지는 소견은 테리 토마스 징후(Terry Thomas sign)로 불리며, 3 mm 이상의 간격은 SLIL 손상을 시사하는 고전적 지표입니다.

근거 자료 ^[1]은 주상월상 인대 손상에서 이개가 발생하려면 외재 인대(extrinsic ligament)의 동반 손상이 필요하다고 설명합니다. 특히 등쪽 외재 인대인 등쪽 요수근 인대(dorsal radiocarpal ligament)와 등쪽 수근간 인대(dorsal intercarpal ligament)의 손상이 주상월상 이개와 독립적으로 연관되어 있다고 보고하고 있습니다. 이는 FOOSH 기전에서 수근골이 과신전되면서 등쪽 인대 복합체에 장력이 가해지고, 이어서 주상월상 인대가 파열되는 손상 연쇄를 뒷받침합니다. 문제에서 압통이 등쪽(dorsal)에 국한되어 있다는 점도 등쪽 인대 복합체와 SLIL의 해부학적 위치와 일치합니다.

근거 자료 ^[3]은 체중부하 CT(weight-bearing computed tomography)를 이용해 SLIL 손상 환자의 수근골 정렬을 평가한 연구로, 생리적 부하 조건에서 주상골과 월상골의 비정상적 위치 관계가 더 뚜렷하게 나타날 수 있음을 보여줍니다. 이는 일반 방사선 사진에서도 간격 widening이 관찰된다면 이미 상당한 불안정성이 존재한다는 의미로 해석할 수 있습니다. 근거 자료 ^[4]는 SLIL 손상이 수근 불안정성(carpal instability)의 가장 흔한 원인이며, 치료하지 않으면 주상월상 진행성 붕괴(scapholunate advanced collapse, SLAC)로 이어질 수 있다고 명시하고 있습니다. 따라서 초기 진단과 인대 손상의 인지가 예후에 결정적입니다.

오답을 살펴보면, 척측 수근 신근(extensor carpi ulnaris) 아탈구는 척측 손목의 스냅핑(snapping)을 동반하며 압통이 척측에 국한됩니다. 원위 요골 골절은 리스터 결절 자체 또는 요골 경상돌기 부위 압통과 방사선 사진에서 골절선이 관찰됩니다. 유구골 갈고리(hamate hook) 골절은 척측 수근관 부위, 즉 소지구(hypothenar eminence) 기저부의 압통을 유발하며 등쪽 압통이나 수근골 간격 widening과는 거리가 있습니다. FOOSH 후 등쪽 손목 통증, 리스터 결절 원위부 압통, 그리고 방사선 사진상 두 수근골 사이 간격 증가라는 세 가지 단서가 모두 주상월상 인대 손상으로 수렴됩니다.