An adult on long-term high-dose corticosteroids develops progressive groin pain with limited hip internal rotation and normal inflammatory markers. Which condition is MOST likely?

장기 고용량 스테로이드는 비외상성 대퇴골두 골괴사의 주요 위험인자다. 진행성 서혜부 통증과 회전 제한이 나타나며 염증 수치는 정상이다.

핵심 병태생리
장기간 고용량 코르티코스테로이드(corticosteroid)를 사용한 성인에서 서혜부(groin) 통증이 점진적으로 발생하고 고관절 내회전(internal rotation)이 제한된다면, 가장 먼저 고려할 진단은 대퇴골두 무혈성 괴사(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)입니다. 코르티코스테로이드는 골수 내 지방세포 증식과 지방색전, 골세포(osteocyte) 자멸사 유도, 혈관 내 응고 항진 등을 통해 대퇴골두로 가는 미세혈류를 차단합니다. 대퇴골두는 체중 부하를 받는 관절면 바로 아래에 혈류가 취약한 구역이 있어, 허혈이 발생하면 연골하 골(subchondral bone)이 괴사되고 이후 골두 함몰(collapse)로 진행할 수 있습니다 ^[1][2].

임상 양상과 감별 포인트
초기 ONFH는 염증 수치가 정상인 경우가 대부분입니다. 통증은 주로 서혜부 앞쪽이나 엉덩이 깊은 곳에 느껴지고, 고관절 내회전과 외전이 먼저 제한됩니다. 특히 누운 자세에서 고관절을 굴곡·내전·내회전시키는 충돌 검사(impingement test)에서 통증이 유발될 수 있습니다. 반면 화농성 고관절염(septic arthritis)은 발열과 함께 C-반응단백(CRP), 적혈구침강속도(ESR) 같은 염증 표지자가 뚜렷하게 상승하므로, 염증 수치가 정상인 이 사례와 맞지 않습니다 ^[3]. 전자부 점액낭염(trochanteric bursitis)은 통증이 주로 대전자(lateral hip) 부위에 국한되고 환측으로 누울 때 압통이 심해지며, 고관절 내회전 제한보다는 외전근 약화나 대전자 압통이 주 소견입니다. 요추 신경근병증(lumbar radiculopathy)은 피부분절(dermatome)을 따라 앞쪽 허벅지로 방사되는 양상이 특징이며, 고관절 관절낭 패턴의 내회전 제한은 뚜렷하지 않습니다.

물리치료 및 임상 적용
ONFH가 의심되는 환자는 조기 진단이 예후를 좌우합니다. 대퇴골두 함몰 전 단계(precollapse)에서는 고관절 감압술(hip decompression)과 골수 흡인 농축물(BMAC), 혈소판 풍부 혈장(PRP) 같은 생물학적 보강 치료로 관절 보존을 시도할 수 있습니다 ^[1]. 물리치료사는 진단 초기부터 체중 부하 제한과 고관절 가동범위 유지를 병행해야 하며, 함몰이 진행된 경우에는 인공관절 치환술 후 재활 프로토콜로 전환해야 합니다. 평가 시에는 단순 방사선 사진에서 초기에 정상으로 보일 수 있으므로, 고위험 환자에서 서혜부 통증과 내회전 제한이 있다면 MRI를 통한 선별 검사가 필요하다는 점을 기억해야 합니다 ^[3]. 장기간 스테로이드를 사용하는 환자에서 대퇴골두뿐 아니라 원위 대퇴 과(distal femoral condyle) 같은 다른 부위에도 무혈성 괴사가 생길 수 있어, 무릎 통증이 동반될 경우 같은 병태생리적 연관성을 고려해야 합니다 ^[4].