An older adult has bowing of the tibia, an enlarging hat size, and a markedly elevated alkaline phosphatase with normal calcium. This MOST suggests:

과도하고 무질서한 골 재형성으로 뼈가 커지고 변형되며 알칼리성 인산분해효소가 상승한다(칼슘은 정상). 만들어진 뼈는 역학적으로 약하다.

노인의 경골이 휘고(bowing of the tibia), 모자 사이즈가 커지며(enlarging hat size), 알칼리성 인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP)가 현저히 상승했지만 칼슘은 정상인 소견은 뼈의 과도하고 무질서한 재형성(disorder of excessive and disorganized bone remodeling)을 특징으로 하는 파제트병(Paget’s disease of bone, PDB)을 가장 강력히 시사한다.

파제트병은 국소적(focal)으로 가속화된 골 재형성(bone remodeling)이 일어나는 만성 대사성 골 질환이다. 정상적인 골 재형성은 파골세포에 의한 골 흡수와 조골세포에 의한 골 형성이 균형을 이루며 진행되는데, 파제트병에서는 파골세포의 비정상적인 과활성으로 골 흡수가 급격히 증가하고, 이에 대한 보상으로 조골세포가 무질서하게 새로운 뼈를 만들어낸다. 그 결과 정상적인 층판골(lamellar bone) 대신 구조적으로 약하고 비대해진 직골(woven bone)이 형성되어, 뼈가 커지면서도 기계적 강도는 오히려 떨어진다^[1][2][3].

문제에서 제시된 세 가지 임상 단서는 이 병태생리와 직접 연결된다. 첫째, 경골의 휨(bowing)은 체중 부하를 받는 하지의 장골에서 약해진 뼈가 점진적으로 변형되는 대표적인 파제트병 징후이다. 뼈의 구조적 완전성(integrity)이 저하되어 반복적인 미세 손상과 변형이 누적된 결과다^[1][4]. 둘째, 모자 사이즈의 증가(enlarging hat size)는 두개골이 비대해지는 파제트병의 특징적 소견으로, 두개골의 외판과 내판이 두꺼워지고 골밀도가 불균일하게 증가하면서 머리 둘레가 커진다. 이는 골 과성장(bone overgrowth)의 직접적인 표현이다^[1][4]. 셋째, 현저한 ALP 상승과 정상 칼슘은 파제트병의 생화학적 특징이다. ALP는 조골세포 활성의 지표로, 무질서한 골 형성이 활발하게 일어나는 파제트병에서 골특이적 ALP(bone-specific ALP)가 크게 상승한다. 반면 혈청 칼슘은 골 흡수와 형성이 짝지어(coupled) 진행되고 신장의 보상 작용이 유지되는 한 대개 정상 범위에 머문다^[1].

오답을 살펴보면, 골다공증(osteoporosis)은 골밀도 감소가 핵심이며 뼈의 모양 변화나 ALP의 현저한 상승을 동반하지 않는다. 골연화증(osteomalacia)은 골기질(osteoid)의 무기질 침착 장애로 뼈가 물러지고 휠 수 있으나, ALP 상승과 함께 저칼슘혈증이나 저인산혈증, 비타민 D 결핍 소견이 흔히 동반된다. 전이성 골 질환(metastatic bone disease)은 다발성 용해성 병변이 영상에서 관찰되고, ALP 상승이 있을 수 있으나 경골의 휨이나 두개골의 대칭적 비대 같은 골 변형 패턴과는 구별된다.

국가고시 관점에서 파제트병은 “노인, 국소적 골 비대와 변형, ALP 상승, 정상 칼슘”이라는 조합으로 출제된다. 골 재형성의 불균형이 단순한 골밀도 감소(골다공증)나 무기질 침착 장애(골연화증)와 어떻게 다른지, 그리고 ALP가 조골세포 활성의 표지자라는 점을 연결해 이해하면 문제의 단서만으로도 진단적 추론이 가능하다. 파제트병의 치료로 비스포스포네이트(bisphosphonate)가 사용되어 과도한 골 흡수를 억제한다는 점도 함께 기억해 둘 필요가 있다^[1].