A 6-year-old child has a painless limp with limited hip abduction and internal rotation, and reports intermittent knee pain. This presentation MOST suggests:

소아의 특발성 대퇴골두 무혈성 괴사(Perthes)는 통증 없는 파행 + 외전·내회전 제한으로 나타나며, 무릎 통증으로 호소하는 연관통이 전형적이다.

정답 및 진단적 근거
정답은 2번, 대퇴골두 무혈성 괴사(avascular necrosis of the femoral head)입니다. 6세 아동에서 통증 없는 파행(painless limp), 고관절 외전 및 내회전 제한, 간헐적 무릎 통증을 호소하는 양상은 레그-칼베-페르테스병(Legg-Calvé-Perthes disease, LCPD)의 전형적인 초기 임상 소견입니다. LCPD는 소아에서 발생하는 특발성 대퇴골두 무혈성 괴사로, 5~7세 사이에 가장 흔하게 발생합니다^[1]. 대퇴골두로 가는 혈행이 일시적으로 차단되면서 골단(epiphysis)의 허혈성 괴사가 진행되고, 이후 재혈관화와 골재형성 과정을 거치며 대퇴골두의 변형이 나타날 수 있습니다. 이 병태생리로 인해 고관절의 관절낭 내 압력이 증가하고 활막염(synovitis)이 동반되면서 외전과 내회전이 제한되는 관절가동범위 감소가 특징적으로 관찰됩니다. 무릎 통증은 고관절 병변에서 흔히 나타나는 연관통(referred pain)으로, 폐쇄신경(obturator nerve)의 감각 분포가 고관절 전내측 관절낭과 무릎 내측을 함께 지배하기 때문에 고관절의 병변이 무릎 통증으로 인지될 수 있습니다.

감별 진단 포인트
1번 화농성 고관절염(septic arthritis)은 발열, 심한 통증, 체중 부하 거부(refusal to bear weight)가 주된 특징입니다. 문제의 아동은 통증이 없고 발열도 언급되지 않았으므로 감염성 원인은 우선순위에서 배제됩니다. 화농성 관절염은 응급 수술적 배농이 필요한 질환이므로 발열과 전신 증상의 유무가 핵심 감별점입니다.

3번 대퇴골두 골단 분리증(slipped capital femoral epiphysis, SCFE)는 일반적으로 과체중의 청소년(older overweight adolescent)에서 발생합니다. 문제의 아동은 6세이고 체중 관련 정보가 없으므로 연령 역학이 맞지 않습니다. SCFE는 골단판을 따라 대퇴골두가 후하방으로 전위되는 질환으로, 비만 아동의 사춘기 급성장기에 호발합니다.

4번 일과성 고관절 활액막염(transient synovitis)은 LCPD와 감별이 가장 중요한 질환입니다. 일과성 활액막염은 보통 수일 이내에 완전히 호전되는 자기 제한적 경과를 보이며, 고관절 외전 및 내회전 제한이 LCPD보다 경미하거나 비특이적인 경우가 많습니다. 반면 LCPD는 증상이 수주 이상 지속되고, 방사선 검사에서 대퇴골두 골단의 음영 변화나 편평화가 관찰됩니다. 문제에서 통증 없는 파행과 관절가동범위 제한이 명확히 제시된 점은 단순 활액막염보다 LCPD에 더 부합합니다.

임상 및 물리치료 적용
LCPD의 예후는 진단 시 연령과 골단 침범 범위에 크게 좌우됩니다. 8세 이후 진단되거나 Herring 분류상 C군에 해당하는 광범위한 골단 괴사는 예후가 불량하며 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다^[1]. 반면 조기에 진단되어 보존적 관리가 가능한 경우 물리치료를 통한 관절가동범위 유지와 체중 부하 조절이 핵심입니다. 물리치료 중재로는 고관절 외전 및 내회전 가동범위를 유지하기 위한 수동·능동 신장 운동, 고관절 주변 근력 강화(특히 중둔근), 수영이나 자전거 타기와 같은 비체중부하 유산소 운동이 권장됩니다. 장기 추적 관찰에서 광범위한 골단 침범(Catterall 4군, Herring C군)에도 불구하고 보존적 물리치료만으로 양호한 기능적 결과가 유지된 사례가 보고된 바 있습니다^[2]. 다만 이러한 결과는 개별 사례에 국한되므로, 방사선적 중증도와 임상 증상을 함께 모니터링하며 체중 부하를 단계적으로 조절하는 접근이 필요합니다.

진단 정확성 측면에서 확산강조영상(diffusion-weighted imaging, DWI)의 겉보기 확산 계수(apparent diffusion coefficient, ADC)를 활용하면 대퇴골두 골단과 골간단의 허혈성 변화를 조기에 발견할 수 있어 LCPD의 조기 진단에 유용합니다^[4]. LCPD는 드문 자기 제한적 질환이지만 진단과 결과 측정 방법에 변이가 커서 표준화된 평가 프로토콜의 필요성이 강조되고 있습니다^[3]. 물리치료사는 고관절 외전·내회전 제한과 연관통 패턴을 조기에 인지하고, 소아의 파행이 단순 근골격계 문제로 오인되지 않도록 정형외과적 의뢰가 필요한 상황을 판단할 수 있어야 합니다.