An older adult with a smoking history reports deep, non-mechanical low back pain with a pulsatile abdominal sensation. What is the MOST appropriate action?

고령 흡연자 + 기계적이지 않은 요통 + 박동성 복부 감각 = 복부대동맥류 의심 → 치료 보류·긴급 의뢰. 도수기법과 부하 운동은 금기다.

핵심 병태생리와 임상 추론
이 사례는 요통이 단순한 근골격계 문제가 아니라 혈관성 응급질환의 신호일 수 있음을 보여준다. 고령, 흡연력, 깊고 비기계적인(non-mechanical) 요통, 박동성 복부 감각(pulsatile abdominal sensation)은 복부대동맥류(abdominal aortic aneurysm)나 대동맥 박리(aortic dissection) 같은 급성 대동맥 증후군(acute aortic syndrome)을 의심해야 하는 고전적 단서다. 근거 자료 ^[1]은 대동맥 박리와 대동맥류가 척추성 통증(vertebrogenic pain)과 유사한 비특이적 통증으로 나타나 진단이 지연될 수 있음을 강조한다. 즉, 요통의 양상이 기계적(mechanical)이지 않고 깊고 지속적이며 복부 박동감을 동반한다면 허리 관절이나 디스크보다 대동맥 자체의 확장·박리로 인한 통증일 가능성이 높다.

감별 포인트
기계적 요통은 일반적으로 특정 움직임이나 자세에 따라 통증이 유발되거나 완화되는 특징이 있다. 반면 비기계적 요통은 자세 변화와 무관하게 지속되고, 야간 통증이나 전신 증상, 혈관성 징후를 동반할 수 있다. 이 환자의 박동성 복부 감각은 대동맥류가 커지면서 복부에서 혈류 박동이 비정상적으로 강하게 촉지되거나, 대동맥 내막 박리로 인한 혈류 와류가 복부로 전달되는 소견으로 해석할 수 있다. 근거 자료 ^[3]은 장골동맥류 파열이 갑작스러운 하부 요통과 하지 통증으로 나타날 수 있음을 보여주며, 고령과 고혈압이 주요 위험인자임을 확인해 준다. 흡연력은 대동맥벽의 탄력 저하와 죽상경화를 촉진해 대동맥류와 박리의 발생 위험을 높인다.

치료 선택의 근거
보기 1의 요추 견인(lumbar traction), 보기 2의 4등급 가동술(grade IV mobilization), 보기 4의 요추 신전 운동은 모두 기계적 요통이나 관절가동성 저하를 전제로 한 중재다. 그러나 대동맥류나 박리가 의심되는 상황에서 이런 중재를 적용하면 복강 내 압력 변화와 척추 주변 조직의 기계적 스트레스가 대동맥벽에 전달되어 파열(rupture)을 유발할 수 있다. 특히 grade IV mobilization은 관절의 생리적 운동 범위 끝에서 작은 진폭의 압력을 가하는 기법으로, 요추부에 직접적인 압박을 주므로 혈관성 병변이 있을 때 절대 금기다. 근거 자료 ^[2]는 급성 대동맥 박리가 혈흉(hemothorax) 같은 치명적 합병증으로 진행할 수 있고, 초기 증상이 다른 질환으로 오인되면 적절한 치료가 지연된다고 보고한다. 따라서 물리치료사는 이 환자에게 어떤 수기 치료나 운동도 시작하지 않고 즉시 응급 의학적 평가를 받도록 의뢰하는 것이 가장 적절하다. 대동맥류 파열은 수 시간 내 사망률이 급격히 높아지는 응급 상황이므로, 물리치료 중재보다 영상 검사를 통한 진단이 우선되어야 한다.