A patient on long-term bisphosphonate therapy reports new dull thigh pain. Which concern is MOST relevant?

장기 비스포스포네이트 사용은 비정형 대퇴골절과 연관된다. 전구 증상으로 둔한 대퇴·서혜부 통증이 나타나므로 새 통증은 보고·영상 대상이다.

Atypical femoral fracture는 장기간 비스포스포네이트(bisphosphonate) 사용과 연관된 대표적인 골격계 합병증으로, 대퇴골 간부(shaft)의 외측 피질(lateral cortex)에서 발생하는 불충분 골절(insufficiency fracture)입니다. 일반적인 골다공증성 골절이 대퇴 경부나 전자간부에서 낙상 등 외상에 의해 발생하는 것과 달리, AFF는 외상이 없거나 아주 경미한 외상만으로도 발생하며 횡골절(transverse fracture) 양상과 외측 피질의 비후(beaking or thickening)가 특징적입니다 ^[2][3].

문제에서 제시된 "dull thigh pain"은 AFF의 전구 증상(prodromal symptom)으로 매우 중요합니다. 장기간 비스포스포네이트를 복용 중인 환자가 둔한 허벅지 통증을 호소한다면, 완전 골절로 진행되기 전의 스트레스 반응(stress reaction) 또는 불완전 골절(incomplete fracture) 단계일 가능성을 먼저 고려해야 합니다. MRI에서 Grade 3 스트레스 손상은 외측 피질 침범과 주변 골수 부종(bone marrow edema)을 동반하며, 이는 완전 골절로 이행하기 전 단계의 영상 소견입니다 ^[3]. 따라서 단순 근육통으로 간과하면 이후 완전 골절로 진행되어 수술적 고정이 필요해질 수 있습니다.

비스포스포네이트는 파골세포(osteoclast)의 골흡수를 억제하여 골밀도를 높이지만, 장기간 사용 시 골교체(bone remodeling)가 과도하게 억제되어 미세손상(microdamage)이 축적됩니다. 대퇴골 외측 피질은 보행 시 인장 응력(tensile stress)이 집중되는 부위로, 골교체 억제로 인해 미세손상이 복구되지 못하면 피질골의 취약성이 증가하여 AFF가 발생합니다 ^[2][4]. 이러한 병태생리는 AFF가 주로 대퇴골 간부 외측에서 발생하는 이유를 설명합니다.

보기의 다른 선택지와 감별해 보면, 회전근개 파열(rotator cuff tear)은 어깨 통증과 관련된 질환이고, 급성 구획증후군(acute compartment syndrome)은 외상 후 심한 통증, 감각 이상, 맥박 소실 등이 급격히 나타나는 응급 상황입니다. 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis of the hip)은 고관절의 능동적·수동적 관절가동범위 제한이 주 증상이며, 대퇴골 간부의 둔한 통증과는 양상이 다릅니다. AFF는 장기간 비스포스포네이트 사용이라는 병력과 대퇴부 둔통이라는 증상의 조합에서 가장 우선적으로 고려해야 할 진단입니다 ^[1][2].

AFF의 진단에는 American Society for Bone and Mineral Research(ASBMR) 기준이 사용되며, 대퇴골 간부의 횡골절 또는 짧은 사선 골절, 외측 피질의 국소적 골막 반응, minimal trauma 병력 등이 주요 기준에 포함됩니다 ^[1]. 물리치료사는 장기간 비스포스포네이트를 복용 중인 환자가 대퇴부 통증을 호소할 때 AFF 가능성을 인지하고, 영상 검사가 필요한 상태인지 선별하여 의뢰하는 것이 중요합니다. 특히 골다공증 환자의 운동 프로그램을 설계할 때 고강도 충격 부하나 갑작스러운 비틀림 동작은 AFF 발생 위험을 높일 수 있으므로 주의가 필요합니다 ^[2][4].