An adult over 60 reports new bilateral shoulder and hip girdle pain with severe morning stiffness and elevated inflammatory markers. Which action is MOST appropriate?

60세 이상 + 양측 어깨·골반대 통증 + 심한 아침 강직 + 염증 수치 상승 = 전신 염증성 질환 의심 → 의뢰. 양측 대칭 양상은 국소 건병증으로 설명되지 않는다.

문제의 핵심
60세 이상에서 양측 어깨와 엉덩이 이음부 통증, 심한 아침 뻣뻣함, 염증 표지자 상승이 동반된 경우, 국소 근골격계 병변으로 단정하지 말고 전신 염증성 류마티스 질환을 먼저 감별해야 한다는 것이 출제 의도이다. 정답은 4번이다.

임상적 추론
이 증상 조합은 류마티스성 다발근통(polymyalgia rheumatica, PMR)의 전형적인 임상 양상과 일치한다. PMR은 50세 이상에서 발생하며, 양측 어깨 이음부와 골반 이음부의 통증 및 아침 뻣뻣함이 특징이고, 혈액 검사에서 적혈구침강속도(ESR)나 C반응단백(CRP) 같은 염증 표지자가 상승한다. 근거 자료 ^[3]에서도 PMR 클리닉 의뢰 기준으로 50세 이상, 새로 발생한 어깨 또는 골반 이음부 통증 및/또는 뻣뻣함, 염증 표지자 상승을 명시하고 있다.

오답 분석
1번 점진적 저항 운동은 염증성 질환이 활성화된 급성기에는 오히려 증상을 악화시킬 수 있다. PMR은 전신 염증 상태이므로 운동 치료를 시작하기 전에 약물 치료로 염증을 조절하는 것이 우선이다.
2번 4등급 관절 가동술은 관절낭의 신장을 목표로 하는 강한 수기 기법이다. 전신 염증성 질환의 급성기에는 관절 주위 조직이 예민해져 있어 적용이 부적절하다.
3번 양측 회전근개 건병증으로 국소 치료하는 것은 양측성, 다발성 이음부 침범, 전신 염증 반응이라는 핵심 단서를 간과한 오류이다. 단순 국소 건병증이라면 염증 표지자가 현저히 상승하거나 반대쪽 골반 이음부까지 증상이 나타나지 않는다.

감별진단과 물리치료사의 역할
근거 자료 ^[2]는 후기 발병 류마티스관절염(late-onset rheumatoid arthritis, LORA)과 PMR이 임상적으로 유사하여 감별이 어려울 수 있음을 지적한다. 특히 항시트룰린단백항체(ACPA) 음성인 경우 두 질환의 구분이 더욱 까다롭다. 이는 물리치료사가 단순히 증상 부위만 보고 치료를 시작해서는 안 되는 이유를 보여준다. 근거 자료 ^[1]은 FDG PET/CT가 PMR을 감별하는 데 유용할 수 있음을 제시하며, 근거 자료 ^[4]는 진단과 치료가 국제 가이드라인과 차이가 있을 수 있음을 보여준다. 따라서 물리치료사는 전신 증상과 염증 표지자 이상을 인지했을 때 의뢰(referral)를 통해 류마티스내과적 평가를 받도록 하는 것이 가장 적절한 일차 대응이다.

국가고시 빈출 포인트
국시에서는 레드 플래그(red flag) 상황을 인지하고 적절히 의뢰할 수 있는지 평가한다. 양측성 큰 관절 이음부 통증, 고령, 심한 아침 뻣뻣함, 염증 수치 상승은 국소 정형외과적 문제가 아닌 전신 류마티스 질환의 신호로 받아들여야 한다. 물리치료 중재를 선택하기 전에 의학적 진단과 약물 치료가 선행되어야 하며, 이후 통증 조절과 기능 회복을 위한 운동 치료가 단계적으로 적용될 수 있다.