Which factor MOST predicts a prolonged course in adhesive capsulitis?

당뇨는 유착성관절낭염의 유병률·중증도·경과 기간 모두와 연관된다. 예후 상담에서 반드시 고려한다.

유착성 관절낭염(adhesive capsulitis, AC)은 관절낭의 염증과 섬유화로 인해 능동적·수동적 관절가동범위가 모두 제한되는 질환이다. 예후를 결정하는 요인은 다양하지만, 국시와 임상에서 가장 중요하게 다루는 예후 인자는 동반 질환, 그중에서도 당뇨병(diabetes mellitus, DM)이다.

당뇨병이 유착성 관절낭염의 경과를 연장시키는 기전

당뇨병 환자에서는 비효소적 당화(non-enzymatic glycation) 과정이 항진된다. 만성 고혈당 상태에서 포도당이 관절낭의 콜라겐(collagen)에 결합하면 최종당화산물(advanced glycation end products, AGEs)이 축적된다. AGEs는 콜라겐 섬유 사이에 비가역적 교차결합(cross-linking)을 형성하여 관절낭의 탄성을 감소시키고 섬유화를 촉진한다. 이는 관절낭의 신장성(extensibility)을 떨어뜨려, 일반적인 유착성 관절낭염보다 관절가동범위 회복이 더디고 통증 기간도 길어지게 만든다. 또한 당뇨병성 미세혈관병증(diabetic microangiopathy)으로 관절낭 주변 조직의 허혈과 저산소증이 발생하면, 국소 염증 반응이 지속되고 섬유모세포(fibroblast)의 증식과 섬유화가 더욱 촉진된다.

당뇨병 환자에서의 임상 양상

당뇨병을 동반한 유착성 관절낭염 환자는 비당뇨 환자에 비해 증상이 더 심하고, 양측성(bilateral)으로 발생하는 빈도가 높다. 또한 치료에 대한 반응이 느리고, 보존적 치료 후에도 관절가동범위 제한이 오래 남는 경향이 있다. Hernigou와 Scarlat의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 당뇨병(제1형 및 제2형)이 유착성 관절낭염 발생 위험을 유의하게 증가시키는 것으로 확인되었다 ^[2]. Vijay 등은 당뇨병 상태가 유착성 관절낭염의 예후와 치료 반응에 영향을 미치는지에 대한 근거를 종합하면서, 당뇨병을 동반한 경우 예후가 더 불량하고 관리 전략 수립 시 당뇨병 상태를 반드시 고려해야 한다고 제시하였다 ^[1].

다른 보기들이 예후 인자로 적절하지 않은 이유

계절적 요인(여름철 발병)은 유착성 관절낭염의 병태생리와 직접적인 연관성이 입증된 바 없다. 우세 팔(dominant arm) 침범 여부도 예후를 결정짓는 독립적 인자로 알려져 있지 않다. 성별의 경우, 유착성 관절낭염은 여성에서 더 흔하게 발생하는 것으로 보고되지만, 남성이라는 것 자체가 경과 연장을 예측하는 요인은 아니다. 오히려 당뇨병의 유무가 증상의 중증도와 회복 속도에 가장 강력하게 영향을 미치는 동반 질환이다.

물리치료적 적용

당뇨병을 동반한 유착성 관절낭염 환자를 평가할 때는 혈당 조절 상태를 병력 청취에서 반드시 확인해야 한다. 치료 계획을 세울 때는 일반적인 유착성 관절낭염보다 회복 기간이 길 수 있음을 고려하여, 점진적인 관절가동범위 운동과 신장 운동을 장기적인 관점에서 적용해야 한다. 도수 치료나 관절가동술 후 통증 반응이 더 오래 지속될 수 있으므로, 치료 강도를 급격히 높이기보다 단계적으로 조절하는 접근이 필요하다. Wang 등의 연구 프로토콜에서도 마취하 도수조작(manipulation under anaesthesia, MUA) 후 예후 인자를 추적 관찰하는 설계를 통해, 당뇨병과 같은 동반 질환이 회복 궤적에 미치는 영향을 확인하고자 하였다 . Brindisino 등의 전향적 코호트 연구에서는 심리적 요인, 중추감작(central sensitization), 불면증 등이 단기 통증과 기능 장애의 예후 인자로 탐색되었으나, 이는 보존적 치료 3개월 후의 단기 결과에 초점을 둔 것으로, 당뇨병처럼 질환의 전체 경과를 연장시키는 강력한 예측 인자와는 구분된다 .