Which activity should be MOST limited early in the management of rotator cuff-related shoulder pain?

반복적인 고거상은 증상을 유발하기 쉬워 초기에는 오버헤드 부하를 일시적으로 줄이고 증상에 맞춰 되돌린다. 견갑골 후인·흉추 신전·낮은 범위 등척성은 오히려 적절한 초기 중재다. ('견봉하 공간이 좁아진다'는 단순 기계적 설명은 과도한 단순화로 본다.)

회전근개 관련 어깨 통증(rotator cuff-related shoulder pain, RCRSP)의 초기 관리에서 가장 제한해야 하는 활동은 반복적인 90도 이상 어깨 올림(repeated shoulder elevation above 90 degrees)이다. RCRSP의 비수술적 관리에서 운동 치료와 교육이 일차 치료로 권고되지만, 초기 단계에서는 통증을 유발하고 견봉하 공간(subacromial space)의 기계적 부하를 증가시키는 동작을 우선 제한하는 것이 핵심이다 ^[1].

어깨를 90도 이상 올리는 동작은 상완골 대결절(greater tuberosity)과 회전근개 힘줄이 견봉(acromion) 및 오구견봉인대(coracoacromial ligament) 쪽으로 접근하게 만들어 견봉하 공간을 좁힌다. RCRSP 환자에서는 견봉하 활액낭(subacromial bursa, SAB)의 염증성 신호 전달, 섬유화 리모델링, 통각 과민(nociceptive sensitization)이 힘줄 항상성(tendon microenvironment)을 무너뜨리는 병태생리적 기여자로 작용한다 ^[3]. 이 상태에서 반복적으로 팔을 머리 위로 올리면 이미 민감해진 견봉하 활액낭과 회전근개 힘줄에 반복적 압박과 전단력이 가해져 통증과 염증 반응이 악화될 수 있다.

회전근개 파열의 병태생리는 점진적인 기계적 마모(mechanical attrition), 힘줄 퇴행, 근위축, 지방 침윤, 관절와상완 관절 운동학(glenohumeral kinematics)의 변화가 복합적으로 작용한다 ^[2]. 초기 관리에서 통증이 있는 고각도 올림을 반복하면 비정상적인 관절와상완 리듬과 견갑상완 운동 패턴을 고착화시켜, 견봉하 충돌(subacromial impingement)을 반복적으로 유발하고 힘줄의 퇴행성 변화를 가속할 수 있다. 따라서 90도 이상의 반복적 올림은 RCRSP 초기 단계에서 가장 우선적으로 제한해야 할 활동이다.

반면 중립 자세에서의 견갑골 후인(scapular retraction in neutral)은 견갑골의 상방 회전과 후방 경사를 촉진하여 견봉하 공간을 간접적으로 넓히는 데 도움이 될 수 있어 초기부터 허용 가능한 운동이다. 옆구리에서 시행하는 등척성 외회전(isometric external rotation at the side)은 극하근(infraspinatus)과 소원근(teres minor)의 활성화를 유도하면서도 견봉하 공간에 큰 압박을 가하지 않아 초기 통증 조절과 근활성 유지에 적합하다. 흉추 신전 가동성 운동(thoracic extension mobility work)도 흉추 후만을 감소시켜 견갑골의 후방 경사와 상방 회전을 개선함으로써 어깨 올림 시 견봉하 공간 확보에 기여하므로 초기 관리에서 제한할 필요가 없다.

RCRSP의 초기 운동 프로그램은 통증을 악화시키는 고각도 올림 동작을 피하면서, 견갑골 안정성과 회전근개 근활성을 유지하는 저부하 운동부터 단계적으로 진행하는 것이 원칙이다. 표준화된 기준 기반 점진적 운동 프로그램(criteria-based progressive exercise program)에서도 초기 단계는 통증이 없는 범위의 운동부터 시작하여 점진적으로 부하와 관절 가동 범위를 확장하는 방식으로 구성된다 ^[1].