A patient with subacromial pain syndrome has completed pain control and postural education. Which progression is MOST appropriate next?

자극성이 조절되면 증상과 확인된 손상에 따라 부하를 점진적으로 올린다. 견갑골 운동과 회전근개 운동은 흔히 함께 진행하며, '반드시 어느 쪽이 먼저'라거나 '90° 이하'라는 보편 규칙은 없다. 오버헤드 플라이오메트릭, 고거상 최대 부하, 수동 스트레칭 단독은 이 단계에 맞지 않는다.

견갑하 통증 증후군(subacromial pain syndrome, SAPS)에서 통증 조절과 자세 교육을 마친 뒤의 진행 단계는 단순히 ‘강도를 높이는 것’이 아니라, 손상된 운동 조절과 근력 불균형을 바로잡는 방향으로 설정되어야 한다. 정답은 4번이다.

급성기 이후 재활의 원리
SAPS는 팔을 들어 올릴 때 견봉하 공간이 좁아지면서 극상건, 견봉하 점액낭 등에 기계적 충돌과 염증이 발생하는 질환이다. 통증이 줄었다고 해서 즉시 고강도 운동으로 넘어가면 견봉하 조직에 반복적인 압박이 가해져 증상이 재발할 수 있다. 따라서 통증 조절과 자세 교육 이후에는 견갑골 안정화(scapular stabilization)와 회전근개(rotator cuff) 근력 및 운동 조절을 점진적으로 회복시키는 것이 우선이다. 이는 팔을 올리는 동안 상완골두를 관절와 쪽으로 적절히 중심화하고, 견갑골이 과도하게 전방 경사나 상방 회전의 불균형을 보이지 않도록 조절하는 데 목적이 있다 ^[3].

견갑골 안정화 운동의 근거
견갑골 안정화 운동은 SAPS 환자의 통증과 어깨 기능을 개선하는 데 효과적이다. 한 무작위 대조군 연구에서는 표준 물리치료에 견갑골 안정화 운동을 추가한 군이 표준 물리치료만 받은 군보다 통증과 일상생활 기능에서 유의한 호전을 보였다 ^[1]. 또한 견갑골에 초점을 둔 운동 프로토콜은 회전근개 관련 통증 증후군(rotator cuff-related pain syndrome) 환자에서도 단기적으로 통증과 기능을 개선하는 데 효과적이었다 ^[2]. 이러한 근거는 증상과 기능 장애에 맞춰 견갑골 및 회전근개 운동을 점진적으로 진행하는 접근이 SAPS 재활의 핵심임을 뒷받침한다.

오답이 부적절한 이유
1번 오버헤드 플라이오메트릭 던지기 훈련은 회전근개와 견갑골의 충분한 근력, 지구력, 동적 안정성이 확보된 이후에나 고려할 수 있는 고강도 운동이다. 통증 조절 직후에 시행하면 견봉하 조직에 과도한 부하를 주어 증상을 악화시킬 수 있다. 2번 120도 이상의 거상 범위에서 최대 편심성 부하를 주는 운동 역시 견봉하 공간이 가장 좁아지는 구간에서 강한 스트레스를 가하므로 초기 진행 단계에는 적절하지 않다. 3번 수동적 신장 운동만으로는 근력과 운동 조절을 회복할 수 없으며, 특히 내회전 끝범위만 반복적으로 늘리는 것은 관절낭의 전방 이완이나 비정상적인 관절 운동을 유발할 수 있어 균형 잡힌 접근이 아니다.

임상 적용의 관점
SAPS의 보존적 치료에서 견갑골과 회전근개에 대한 운동은 증상과 기능 장애에 따라 강도, 반복 횟수, 거상 각도를 조절하며 진행해야 한다. 초기에는 낮은 각도에서 등척성 운동과 견갑골 후방 경사 및 상방 회전을 유도하는 운동으로 시작하고, 통증이 유발되지 않는 범위에서 점차 저항과 거상 각도를 높여 나간다. 가이드라인에서도 SAPS의 치료는 수술적 접근보다 보존적 재활을 우선하며, 견갑골과 회전근개의 기능 회복을 중심으로 한 운동 치료가 권고된다 ^[4]. 따라서 통증 조절과 자세 교육을 마친 환자에게 가장 적절한 다음 단계는 증상과 기능 장애에 맞춰 견갑골 및 회전근개 운동을 점진적으로 진행하는 것이다.