Six weeks after a distal radius fracture, a patient has pain disproportionate to the injury with swelling, altered skin color and temperature, and changes in sweating. Which condition is MOST likely?

손상 정도에 비례하지 않는 통증 + 부종 + 피부색·온도 변화 + 발한 변화 = CRPS. 원위요골골절의 대표 합병증이며 정중신경 압박·장무지신근 파열과 함께 출제된다.

정답 및 핵심 감별
정답은 3번 복합부위통증증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)이다. 문제에서 제시된 “손상 정도에 비례하지 않는 통증(pain disproportionate to injury)”, “부종(swelling)”, “피부색과 온도 변화(altered skin color and temperature)”, “발한 변화(changes in sweating)”는 CRPS의 임상 양상과 직접적으로 일치한다. 특히 원위요골골절(distal radius fracture, DRF) 후 6주 시점은 일반적인 골절 회복기와 겹치면서도 CRPS의 초기 진단이 가능한 시기로, 단순한 골절 후 회복 과정으로 오인하기 쉬운 구간이다 ^[1].

병태생리 및 임상 기전
CRPS는 외상 후 발생하는 신경병성 통증(neuropathic pain) 질환으로, 원인이 된 손상의 중증도에 비해 통증이 과도하고 조직 치유가 예상되는 기간을 넘어 지속되는 것이 특징이다 ^[3]. DRF 후 발생하는 CRPS에서는 말초 신경의 손상뿐 아니라 중추 및 자율신경계의 비정상적 감작과 염증 반응 조절 이상이 관여한다. 그 결과 통증과 함께 혈관운동(vasomotor) 변화로 피부색·피부온도가 달라지고, 발한운동(sudomotor) 변화로 땀 분비 양상이 바뀌며, 영양(trophic) 변화로 부종과 피부·손발톱 변화가 나타난다. 문제의 보기에서 제시된 증상들은 이 세 가지 자율신경계 징후를 모두 포함하므로 CRPS 가능성이 가장 높다.

보기별 감별 포인트
1번 구획증후군(compartment syndrome)은 골절 직후 수 시간에서 수일 내 발생하는 응급 상황이다. 통증이 손상에 비해 심할 수 있으나, 핵심은 근막 구획 내 압력 상승으로 인한 수동적 신장 시 통증, 감각 저하, 맥박 소실 등이며 피부색 변화와 발한 변화는 주된 진단 기준이 아니다. 6주 후에 새롭게 발현하는 양상은 구획증후군보다 CRPS에 부합한다.

2번 손목터널증후군(carpal tunnel syndrome)은 정중신경 압박으로 인한 감각 저하와 저림, 엄지 두덩근 위축 등이 주 증상이다. 통증이 있을 수 있으나 피부색·온도 변화나 발한 변화 같은 자율신경계 징후는 전형적이지 않다. DRF 후 이차적으로 발생할 수는 있지만, 문제에서 제시된 증상 조합을 설명하기에는 부족하다.

4번 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)은 상지보다 하지에서 흔하며, 부종과 통증은 있을 수 있으나 피부색 변화가 국소적 발적이나 청색증으로 나타나고 발한 변화는 동반되지 않는다. 또한 DVT의 통증은 “손상 정도에 비례하지 않는” 양상보다는 압통과 사지 부피 증가에 따른 불편감으로 표현되는 경우가 많다.

물리치료 및 국시 관점
DRF는 물리치료 임상에서 매우 흔한 골절이며, CRPS는 기능 회복을 크게 저해하는 합병증이므로 국가고시에서도 감별 진단과 초기 발견의 중요성이 강조된다. DRF 후 CRPS는 조기 진단이 어려운데, 그 이유는 초기 증상이 정상적인 골절 후 회복 과정과 겹치기 때문이다 ^[1]. 따라서 평가 시 단순히 통증 강도만 보지 말고 피부색, 피부온도, 발한, 부종의 비대칭성을 함께 확인해야 한다. 체계적 문헌고찰에서도 DRF 후 CRPS 예방을 위한 재활 프로토콜과 임상적 예방 전략이 다루어지고 있어, 물리치료 중재가 예방과 조기 관리에 중요한 역할을 한다는 점을 알 수 있다 ^[2]. 또한 CRPS 발생에는 정신과적 동반질환, 압박성 신경병증, 상지 외상성 신경손상, 경추 신경근병증 등 기존 요인이 관련될 수 있으므로, 초기 평가에서 과거력과 동반 질환을 함께 확인하는 것이 필요하다 ^[4].