A runner has focal tibial pain and point tenderness, but radiographs are normal. Which is the MOST appropriate next step?

스트레스 골절은 초기 X-ray가 정상인 경우가 흔하다. 'X-ray 정상 = 배제'는 대표 오답이다. 임상 의심이 강하면 MRI 또는 골스캔으로 간다. DXA는 골밀도 검사다.

경골 내측 피로골절(medial tibial stress fracture)은 초기 단계에서 단순 방사선 검사상 정상으로 나오는 경우가 흔합니다. 골막 반응이나 피질골의 불연속성 같은 구조적 변화는 골절 발생 후 상당 기간이 지나야 방사선 사진에서 확인되기 때문입니다. 따라서 달리기 선수에게 국소적인 경골 통증과 압통이 명확하게 존재한다면, 방사선 검사가 정상이라는 이유만으로 피로골절을 배제해서는 안 됩니다.

이 문제의 핵심은 임상적 의심이 높은 피로골절에서 단순 방사선 검사의 한계를 이해하는 것입니다. 경골 내측 피로골절은 반복적인 체중 부하와 근육 피로로 인해 경골 후내측 피질골에 국소적인 골흡수와 미세손상이 누적되는 질환입니다. 초기에는 골소주 수준의 미세골절만 존재하므로 방사선 투과성 변화가 나타나지 않습니다. 가이드라인에서는 경골 길이의 1/3 미만에 국한된 압통, 지렛대 검사(fulcrum test) 또는 홉 검사(hop test) 양성 소견을 피로골절 의심 기준으로 제시하고 있습니다. 이러한 임상 소견이 있는 경우 단순 방사선 검사가 정상이더라도 조기 진단을 위해 추가적인 영상 검사가 필요합니다.

보기 1번의 MRI나 골주사 검사는 피로골절의 조기 발견에 민감도가 높은 검사입니다. MRI는 골수 부종과 피질골의 미세한 변화까지 조기에 포착할 수 있어 진단적 가치가 높고, 골주사는 골모세포 활성 증가 부위를 민감하게 보여줍니다. 반면 보기 2번처럼 방사선 검사 정상을 근거로 훈련량을 늘리는 것은 피로골절을 악화시켜 완전 골절로 진행시킬 위험이 있습니다. 보기 3번의 DXA는 골밀도 평가를 위한 검사로 피로골절의 직접적인 진단 도구가 아니며, 보기 4번의 CT 혈관조영술은 혈관 병변을 평가하는 검사로 이 상황과 무관합니다.

가이드라인에서는 피로골절이 의심되는 신병을 대상으로 초기에 10~14일간의 치료적 중재를 시행한 뒤에도 증상이 지속되면 영상 검사를 통한 확진 과정을 거치도록 권고하고 있습니다. 이는 임상적 판단이 방사선 검사 결과보다 우선할 수 있음을 보여줍니다. 따라서 국소 압통과 지렛대 검사 양성 같은 전형적인 임상 소견을 가진 환자에서 단순 방사선 검사가 정상일 때, 가장 적절한 다음 단계는 MRI 또는 골주사 같은 고해상도 영상 검사를 시행하는 것입니다^[1].