A patient with long-standing rheumatoid arthritis reports neck pain with new hand clumsiness and unsteady gait. What is the MOST appropriate action?

RA + 경추 증상 = 환축추 불안정 의심. 굴곡 시 척수 압박 위험이 있어 경추 조작은 금기이며 신경학적 증상이 있으면 의뢰한다. 안전 문항의 단골이다.

류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, RA) 환자에서 새롭게 발생한 손의 서투름(clumsiness)과 보행 불안정(unsteady gait)은 경추 병변에 의한 척수병증(myelopathy)의 초기 징후일 가능성이 높다. RA에서 경추 침범은 주로 환축추 불안정성(atlantoaxial instability), 두개저 함입(basilar invagination), 축하 아탈구(subaxial subluxation)의 형태로 나타나며, 병변이 진행하면 척수 압박, 뇌간 압박, 척추뇌저동맥 기능부전(vertebrobasilar insufficiency)까지 유발될 수 있다^[1].

이 환자의 증상 조합은 단순한 경추 통증이 아니라 상부 경추의 구조적 불안정성으로 인한 신경학적 악화를 시사한다. 류마티스 경추 척추염(rheumatoid cervical spondylitis, RCS)은 질병 조절 항류마티스 약물(DMARDs)이나 생물학적 제제를 사용하더라도 일단 확립된 경추 불안정성은 진행하는 경우가 많고, 많은 환자가 후기까지 증상이 미미할 수 있어 구조적 감시와 시기적절한 의뢰가 필요하다^[1]. 특히 환축추 아탈구와 판누스(pannus) 형성은 척추동맥의 V3 분절에 기계적 힘을 가해 척추동맥 박리(vertebral artery dissection)와 후방 순환계 뇌졸중을 유발할 수 있다^[3]. RA에서 환축추 불안정성은 경추 MRI상 판누스 형성과 연관되며, 말초 골미란(peripheral bone erosion)과 환축추 불안정성은 판누스 형성의 위험 인자로 확인된 바 있다^[2].

따라서 이 상황에서 가장 적절한 조치는 경추 도수교정(manipulation)이나 고속 저진폭 도수치료(high-velocity thrust)를 피하고 즉시 의학적 평가를 의뢰하는 것이다. 상부 경추에 대한 도수교정, 특히 고속 저진폭 기법은 불안정성이 있는 환축추 관절에 추가적인 전단력을 가해 척수 손상이나 척추동맥 손상을 악화시킬 수 있다. 보기 1번의 심부 경추 굴곡근 강화도 말단 굴곡 범위에서 시행할 경우 환축추 아탈구를 동반한 환자에서 척수 압박을 증가시킬 위험이 있다. 보기 3번의 굴곡 가동술 역시 불안정성이 확인되지 않은 상태에서 금기이며, 보기 4번의 상부 경추 고속 저진폭 도수치료는 절대 금기이다. RA 환자의 경추 통증에 새롭게 신경학적 징후가 동반된 경우, 영상 검사를 포함한 의학적 평가를 통해 환축추 불안정성, 판누스, 척수 압박 여부를 확인하는 것이 우선이다^[1][4].