A patient has a painless capsular restriction of shoulder external rotation with low irritability. Which mobilization approach is MOST appropriate?

자극성이 낮고 조직 제한이 주 문제라면 말단 범위의 지속·대진폭 가동술로 길이 변화를 노린다. 범위 내 소진폭 진동은 자극성이 높은 통증 조절 상황에 쓴다.

동결견(frozen shoulder) 또는 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)의 임상 양상에서 통증 없이 관절낭성 제한(capsular restriction)이 주로 나타나고 조직 과민성(tissue irritability)이 낮은 경우, 치료의 초점은 구축된 관절낭 조직을 신장하여 관절가동범위를 회복시키는 데 있다. 과민성이 낮다는 것은 병리적 조직에 적절한 강도의 기계적 자극을 가해도 통증이나 염증 반응이 크게 유발되지 않는 상태를 의미하므로, 제한된 조직을 직접 표적으로 하는 지속적인 관절가동술이 가장 적합하다.

Maitland 관절가동술(oscillatory mobilization)의 강도 등급을 적용하면, 통증이 주된 문제일 때는 무통 범위 내의 작은 진동(grade I, II)을 선택하지만, 관절가동범위 제한이 주된 문제이고 과민성이 낮을 때는 가용 범위 끝에서 유지하거나 큰 진폭으로 움직이는 grade III, IV 또는 지속적 신장(stretch) 기법이 효과적이다. 당뇨병성 동결견 환자를 대상으로 한 연구에서도 Maitland 가동술을 전통적 물리치료와 병행했을 때 통증과 상지 기능장애가 개선되었으며, 조직 과민성 수준에 따라 가동술의 강도를 조절하는 것이 내약성(tolerability)과 예후에 중요함을 보고하였다 ^[1]. 이는 낮은 과민성 상태에서 제한된 조직에 대한 직접적인 기계적 자극이 임상적으로 타당함을 뒷받침한다.

유착성 관절낭염의 병태생리는 염증 이후 활막 증식과 관절낭 섬유화, 특히 회전근개 간격(rotator cuff interval)과 하방 관절낭의 구축으로 이어지는 과정이다 ^[3]. 가쪽돌림(external rotation) 제한은 오목위팔관절와인대(coracohumeral ligament)와 앞쪽 관절낭의 구축과 밀접하게 연관되므로, 제한된 조직을 향해 관절면의 미끄러짐(glide)을 유도하는 지속적 관절가동술이 섬유화된 교원섬유의 재배열과 신장을 촉진한다. 체계적 문헌고찰에서도 동결견의 치료적 운동과 도수치료를 포함한 다면적 중재가 기능 회복에 유의한 효과를 보였으며 ^[2], 무작위 대조시험에서도 도수치료를 포함한 보존적 접근이 동결견의 관절가동범위 개선에 기여함이 확인되었다 ^[4]. 다만 고속 저진폭 도수기법(high-velocity thrust)은 급성 염증이나 높은 과민성 상태에서는 금기이며, 본 사례처럼 낮은 과민성이라 하더라도 통증이 없는 관절낭성 제한에서 일차적으로 선택되는 기법은 아니다.

통증이 없고 과민성이 낮은 관절낭성 가쪽돌림 제한에서 무통 범위 내의 작은 진동만 적용하는 것은 진통 효과에 머물러 구축된 조직을 기계적으로 신장하지 못하므로 관절가동범위 회복이라는 치료 목표에 부합하지 않는다. 관절 접촉을 완전히 피하는 것은 구축 진행을 방치할 수 있어 부적절하다. 따라서 제한된 조직을 직접 표적으로 하여 가용 범위 끝에서 지속적으로 유지하는 관절가동술이 가장 적절한 접근이다 ^[1][3].