A patient reports lateral hip pain when lying on that side and when standing on one leg, with tenderness over the greater trochanter. This MOST suggests:

옆으로 누울 때와 한 다리 지지에서 악화되는 외측 고관절 통증 + 대전자 압통 = 둔근 건병증이다. 관절 내 병변은 서혜부 통증이 주가 된다.

핵심 병태생리와 감별 포인트
환자가 호소하는 증상은 외측 고관절 통증(lateral hip pain), 환측으로 누울 때 압통, 한 발 서기 시 통증, 그리고 대전자(greater trochanter) 부위의 국소 압통이다. 이 조합은 대전자 통증 증후군(greater trochanteric pain syndrome, GTPS)의 전형적인 임상 양상에 해당한다. GTPS는 중둔근(gluteus medius)과 소둔근(gluteus minimus) 힘줄의 건병증(tendinopathy) 또는 부분 파열을 주된 병리로 하며, 과거에는 흔히 전자 점액낭염(trochanteric bursitis)으로 오인되기도 하였다^[1]. 한 발 서기(single-leg stance)는 중둔근과 소둔근이 체중 부하 시 골반을 지지하기 위해 편심성 수축을 강하게 수행해야 하는 동작이므로, 힘줄에 퇴행성 변화나 부하 내성이 저하된 상태에서는 대전자 부착부 주변에 통증이 유발된다. 환측으로 누웠을 때 통증이 생기는 것도 체중에 의한 직접 압박이 대전자와 그 아래 힘줄에 가해지기 때문이다.

감별 진단의 임상적 근거
보기 2의 고관절 골관절염(hip osteoarthritis)은 주로 서혜부(groin) 통증과 관절가동범위 제한, 특히 굴곡·내회전 시 통증을 특징으로 한다. 대전자 부위의 국소 압통이나 측와위 압박통이 주 증상으로 나타나는 경우는 상대적으로 적다. 보기 3의 L5 신경근병증(radiculopathy)은 요추부 통증이 하지 외측으로 방사되고, 감각 저하나 근력 약화, 심부건반사 변화 등 신경학적 징후가 동반된다. 대전자 자체의 국소 압통만으로는 신경근병증을 시사하지 않는다. 보기 4의 대퇴 경부 피로골절(femoral neck stress fracture)은 체중 부하 시 서혜부나 대퇴 앞쪽 깊은 곳의 통증, 보행 시 악화, 축성 부하(axial loading)에 대한 통증 등이 나타나며, 특히 골절이 의심될 때는 영상 검사가 필요하다. 그러나 제시된 사례에서는 대전자 표면의 국소 압통과 측와위 압박통이 뚜렷하고, 외상이나 과사용에 의한 골절 위험 요인이 언급되지 않았으므로 가장 먼저 고려할 진단은 아니다.

물리치료적 평가와 중재로의 연결
GTPS의 평가에서 중요한 것은 통증 유발 동작을 분석하고, 중둔근·소둔근의 힘줄 부하 내성과 근력, 그리고 골반 조절 능력을 확인하는 것이다. 한 발 서기 검사(single-leg stance test)나 트렌델렌버그 징후(Trendelenburg sign)는 중둔근 계열의 기능 저하를 간접적으로 보여줄 수 있다. 도수 저항 검사에서는 고관절 외전과 내회전 등척성 수축 시 대전자 부위 통증이 재현될 수 있다. 영상의학적으로는 초음파(ultrasound)나 MRI를 통해 중둔근·소둔근 힘줄의 건병증, 부분 파열, 전층 파열, 지방 침윤(fatty infiltration) 등을 확인할 수 있다^[3]. 물리치료 중재는 초기에 통증을 유발하는 자세(측와위 압박, 긴장성 외전 운동)를 조절하고, 이후 체중 부하 하에서 중둔근과 소둔근의 편심성 조절 능력을 점진적으로 회복시키는 방향으로 구성된다. 힘줄에 가해지는 압축 부하와 인장 부하를 동시에 관리하는 것이 핵심이며, 단순히 외전 근력만 강화하는 접근은 증상을 악화시킬 수 있다.