말기 진단을 받은 68세 환자가 연명의료를 받지 않겠다는 뜻을 문서로 남기려 할 때 옳은 설명은?

말기 진단 후에는 사전의향서가 아닌 담당의사와 연명의료계획서를 작성한다.

말기 진단을 받은 68세 환자가 연명의료를 받지 않겠다는 뜻을 문서로 남기려는 상황은 우리나라 연명의료결정법(Life-Sustaining Treatment Decision-Making Act)의 적용을 받습니다. 이 법은 환자가 자신의 생애 말기 의료에 대해 스스로 결정할 권리를 법적으로 보장하기 위해 만들어졌으며, 의료현장에서는 법의 취지와 실제 시행 사이에 간극이 존재한다는 점이 지적되고 있습니다 ^[2].

사전연명의료의향서와 연명의료계획서의 구분

이 문제의 핵심은 두 문서의 성격을 구분하는 데 있습니다. 사전연명의료의향서는 19세 이상 성인이 말기나 임종과정에 이르기 전에 미리 작성하는 문서입니다. 반면 연명의료계획서는 이미 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자로 진단받은 상태에서 담당의사와 상의하여 작성하는 문서입니다.

이 환자는 이미 말기 진단을 받았으므로, 사전연명의료의향서를 새로 쓰는 단계가 아니라 담당의사와 연명의료계획서를 작성할 수 있는 단계에 해당합니다. 따라서 보기 5번이 옳습니다.

각 보기에 대한 근거 분석

보기 1번은 틀렸습니다. 가족 두 명의 진술만으로 환자의 의향서를 대신 작성할 수 있다는 내용은 연명의료결정법의 체계와 맞지 않습니다. 연명의료결정법은 환자 본인의 자기결정권을 최우선으로 하며, 환자가 의사표현을 할 수 없는 경우에 한해 가족의 진술을 통해 환자의 의사를 확인하는 절차를 두고 있습니다. 이는 환자 본인이 의사결정능력이 있을 때 가족이 대신 결정하는 구조가 아니라는 점에서 보기 1번은 법의 취지에 어긋납니다 ^[2].

보기 2번은 틀렸습니다. 사전연명의료의향서는 작성 후 등록기관에 등록해야 법적 효력이 발생합니다. 등록 절차 없이 개인이 보관만 하는 문서는 의료기관에서 환자의 의사를 공식적으로 확인할 수 있는 수단이 되지 못합니다. 연명의료결정법은 의향서의 체계적 등록과 관리를 통해 의료현장에서 환자의 의사가 실제로 존중될 수 있도록 설계되어 있습니다 [2,3].

보기 3번은 틀렸습니다. 사전연명의료의향서는 담당의사가 작성하는 문서가 아니라 환자 본인이 작성하는 문서입니다. 의사는 환자가 작성한 의향서를 확인하고 존중할 의무가 있지만, 의향서 작성의 주체는 환자 자신입니다. 다만 연명의료계획서의 경우에는 담당의사가 환자와 상의하여 작성하는 문서이므로, 보기 3번은 두 문서의 작성 주체를 혼동한 서술입니다.

보기 4번은 틀렸습니다. 말기 진단을 받은 뒤에는 사전연명의료의향서를 쓸 수 없다는 서술은 부정확합니다. 사전연명의료의향서는 원래 말기 이전에 작성하는 것이 일반적이지만, 말기 진단 이후에도 작성 자체가 금지되는 것은 아닙니다. 다만 말기 진단을 받은 환자에게는 연명의료계획서가 더 직접적이고 적절한 법적 도구입니다. 보기 4번은 '쓸 수 없다'는 절대적 표현으로 옳지 않습니다.

임상 적용 관점

연명의료결정법이 시행되고 있음에도 불구하고, 의료진과 의대생을 대상으로 한 연구에서는 법에 대한 지식과 태도에 상당한 차이가 있으며, 임상 현장에서 법의 의도가 충분히 구현되지 못하고 있다는 점이 보고되었습니다 ^[2]. 이는 간호사가 환자의 연명의료 결정 과정에서 환자와 가족에게 정확한 정보를 제공하고, 문서의 종류와 법적 효력 발생 조건을 명확히 설명하는 역할이 중요함을 시사합니다.

또한 한국 노인을 대상으로 한 연구에서는 사전연명의료의향서 작성에 영향을 미치는 요인으로 장기기증 의향, 사회경제적 특성, 건강상태 등이 확인되었으며, 이는 생애 말기 준비가 단순한 의료적 결정을 넘어 개인의 가치관과 사회적 맥락 속에서 이루어지는 복합적 과정임을 보여줍니다 . 간호사는 환자가 자신의 가치와 선호를 충분히 반영하여 문서를 작성할 수 있도록 돕는 조력자 역할을 해야 합니다.

연명의료계획서는 말기환자가 담당의사와 상의하여 작성하는 문서로, 환자의 현재 의학적 상태와 예후를 바탕으로 심폐소생술, 인공호흡기 착용, 혈액투석, 항암제 투여 등 구체적인 연명의료 시행 여부를 결정하는 내용을 담습니다. 이는 사전연명의료의향서보다 더 구체적이고 의학적 판단이 반영된 문서라는 점에서, 말기 진단을 받은 환자에게 더 적합한 법적 도구입니다 [2,4].