갑상선절제술을 앞둔 그레이브스병 환자가 다음 상태가 되었다. 우선 시행할 중재는?

갑상선중독발증은 산소공급과 함께 프로프라놀롤·항갑상선제로 즉시 치료한다.

갑상선절제술을 앞둔 그레이브스병 환자에게서 체온 40.1℃, 맥박 168회/분의 심방세동, 호흡 30회/분, 의식 혼미, 심한 발한이 관찰됩니다. 이는 단순한 갑상선기능항진증이 아니라 갑상선중독발증(thyroid storm)으로 판단할 수 있는 임상 양상입니다. 갑상선중독발증은 극심한 갑상선중독증과 다발성 장기 기능장애를 특징으로 하는 드물지만 치명적인 내분비 응급질환으로, 신속한 인지와 조율된 치료가 사망률을 낮추는 데 필수적입니다^[1].

이 환자의 경우 그레이브스병으로 갑상선절제술을 앞두고 있었으나, 수술 전 갑상선기능이 적절히 조절되지 않은 상태에서 수술이나 감염 등의 유발 요인이 더해지면 갑상선중독발증이 촉발될 수 있습니다. 근거 자료에서도 갑상선중독발증은 감염, 항갑상선제 중단, 또는 그레이브스병 환자의 급성 사건에 의해 가장 흔히 촉발된다고 제시하고 있습니다^[2]. 또한 심방세동과 빠른 심실반응을 동반한 갑상선중독발증 사례에서는 프로필티오우라실, 루골용액, 프로프라놀롤, 코르티코스테로이드를 포함한 집중 치료가 시행되었습니다^[2].

갑상선중독발증의 병태생리와 치료 원칙

갑상선중독발증은 혈중 갑상선호르몬이 극도로 높아지면서 교감신경계가 과도하게 활성화되고, 말초조직의 산소 소비량이 급증하는 상태입니다. 이로 인해 고열, 빈맥, 심방세동, 발한, 의식 변화가 나타나며, 치료하지 않으면 심혈관허탈과 다발성 장기부전으로 진행할 수 있습니다^[1].

치료는 크게 네 갈래로 접근합니다. 첫째, 베타차단제로 교감신경 과활성을 억제하여 맥박과 말초 증상을 조절합니다. 둘째, 항갑상선제로 새로운 갑상선호르몬 합성을 차단합니다. 셋째, 요오드 제제로 이미 합성된 호르몬의 분비를 억제합니다. 넷째, 코르티코스테로이드로 말초에서 T4가 T3로 전환되는 것을 줄이고 상대적 부신기능부전에 대응합니다^[2]. 이 중에서도 심방세동과 같은 빠른 심실반응을 동반한 혈역학적 불안정 상태에서는 베타차단제 투여가 초기 안정화에 핵심적입니다. 근거 자료의 증례에서도 프로프라놀롤이 항갑상선제 및 요오드 제제와 함께 투여되었습니다^[2].

보기별 중재 분석

1번(아스피린 해열, 미온수 마사지)은 갑상선중독발증에서 피해야 할 접근입니다. 아스피린은 혈중 갑상선호르몬과 결합하는 단백질에서 호르몬을 유리시켜 오히려 유리 호르몬 농도를 높일 수 있습니다. 또한 고열 자체만을 낮추는 것은 갑상선중독발증의 근본 원인인 과도한 호르몬 작용을 차단하지 못합니다.

2번(요오드화칼륨 먼저, 30분 뒤 프로필티오우라실)은 투여 순서가 잘못되었습니다. 요오드 제제는 갑상선호르몬의 분비를 억제하지만, 항갑상선제가 먼저 투여되어 새로운 호르몬 합성이 차단된 상태에서 주어야 합니다. 항갑상선제 없이 요오드를 먼저 주면 요오드가 오히려 갑상선호르몬 합성의 기질로 사용될 위험이 있습니다. 근거 자료의 증례에서도 프로필티오우라실이 루골용액보다 먼저 제시되었습니다^[2].

4번(갑상선호르몬 보충, 보온)은 갑상선기능저하증 환자에게 적용할 중재입니다. 이 환자는 갑상선호르몬이 과잉인 상태이므로 호르몬 보충은 금기이며, 고열이 있는데 담요로 보온하는 것은 체온을 더욱 상승시켜 위험합니다.

5번(칼슘글루콘산염, 크보스텍징후)는 갑상선절제술 후 부갑상선 기능저하로 인한 저칼슘혈증이 의심될 때 시행하는 중재입니다. 이 환자는 수술 전 상태이고, 제시된 증상은 저칼슘혈증이 아니라 갑상선중독발증에 합당합니다.

정답 중재의 근거

3번(산소 공급, 프로프라놀롤, 항갑상선제)이 가장 우선적인 중재입니다. 체온 40.1℃와 의식 혼미는 다발성 장기 기능장애가 진행 중임을 시사하므로 산소 공급이 필요합니다. 프로프라놀롤은 베타차단제로서 심방세동의 빠른 심실반응을 조절하고 말초의 교감신경 과활성 증상을 완화합니다. 항갑상선제는 새로운 갑상선호르몬 합성을 차단하여 병태생리의 핵심을 억제합니다. 근거 자료에서 갑상선중독발증의 치료로 프로필티오우라실, 루골용액, 프로프라놀롤, 코르티코스테로이드가 집중적으로 투여된 점을 확인할 수 있으며^[2], 갑상선중독발증이 다발성 장기부전을 초래하는 응급질환이라는 점에서 산소 공급을 포함한 초기 소생술이 필수적입니다^[1].