폐경 후 질출혈로 내원한 여성에서 자궁내막암 위험을 높이는 요인은?

비만과 만성 무배란은 프로게스테론 길항 없이 에스트로겐 노출을 늘려 자궁내막암 위험을 높인다.

자궁내막암의 병태생리적 배경
자궁내막암(endometrial cancer)은 자궁내막이 비정상적으로 증식하면서 발생하는 악성종양으로, 대부분의 경우 에스트로겐(estrogen)에 장기간 노출되는 것이 핵심 발병 기전입니다. 에스트로겐은 자궁내막의 증식을 촉진하는 호르몬인데, 프로게스테론(progesterone)에 의한 길항 작용이 충분하지 않은 상태에서 에스트로겐 자극이 지속되면 자궁내막 증식증(endometrial hyperplasia)을 거쳐 암으로 진행할 수 있습니다. 따라서 폐경 후 질출혈(postmenopausal bleeding)로 내원한 여성에서는 에스트로겐 노출과 관련된 요인들을 우선적으로 평가해야 합니다.

비만과 만성 무배란의 에스트로겐 연관성
보기 5번의 비만과 만성 무배란은 모두 자궁내막암의 위험을 높이는 대표적인 요인입니다. 폐경 후 여성에서 난소의 에스트로겐 분비는 감소하지만, 지방조직(adipose tissue)에 존재하는 아로마타제(aromatase) 효소가 부신 유래 안드로겐을 에스트론(estrone)으로 전환합니다. 비만 여성은 지방조직이 많아 이 과정이 증가하므로, 혈중 에스트로겐 수치가 높아지고 자궁내막이 지속적으로 자극을 받습니다. 만성 무배란 상태에서는 배란 후 황체에서 분비되는 프로게스테론이 부족하여 에스트로겐의 증식 효과를 상쇄하지 못하므로, 자궁내막이 보호받지 못하고 증식하게 됩니다 ^[3]. 근거 자료에서도 생식 요인과 과체중이 자궁내막암의 주요 위험 요인으로 언급되고 있습니다 ^[3].

보기별 오답 분석
보기 1번의 흡연은 자궁내막암에서 오히려 위험도를 낮추는 방향으로 작용할 수 있습니다. 흡연은 에스트로겐 대사를 변화시키고 체중 감소를 유발하여 에스트로겐 노출을 줄이는 것으로 알려져 있습니다. 반복된 골반염증질환은 자궁내막암보다는 난관이나 난소의 염증성 변화와 더 밀접하게 연관되며, 자궁내막암의 직접적인 위험 요인으로 분류되지 않습니다.

보기 2번의 복합 경구피임약은 에스트로겐과 프로게스테론이 함께 포함되어 있어, 프로게스테론 성분이 자궁내막 증식을 억제합니다. 장기간 복용 시 자궁내막암의 위험을 감소시키는 방향으로 작용하므로 오답입니다.

보기 3번의 다산과 모유수유는 자궁내막암의 위험을 낮추는 요인입니다. 임신과 수유 기간 동안 배란이 억제되고 프로게스테론이 우세한 호르몬 환경이 유지되므로, 자궁내막이 에스트로겐에 노출되는 기간이 줄어듭니다. 근거 자료에서도 출산력(parity status)이 자궁내막암 위험과 연관된 변수로 다루어지고 있습니다 ^[4].

보기 4번의 조기 폐경은 에스트로겐 노출 기간을 단축시키므로 자궁내막암의 위험을 낮추는 방향입니다. 저체중 역시 지방조직이 적어 아로마타제에 의한 에스트로겐 전환이 감소하므로 위험 요인에 해당하지 않습니다.

임상 적용 포인트
폐경 후 질출혈이 있는 여성에서 비만, 만성 무배란 병력, 당뇨병, 고혈압 등이 동반되어 있다면 자궁내막암의 사전 확률이 높아지므로, 질식 초음파(TVUS)에서 자궁내막 두께(endometrial thickness)가 얇더라도 자궁내막 조직검사를 적극적으로 고려해야 합니다. 근거 자료에 따르면 비자궁내막양 아형(non-endometrioid subtype)은 자궁내막이 얇게 나타날 수 있어, 자궁내막 두께만으로 암 가능성을 배제하는 것은 위험할 수 있습니다 ^[1].