지속적 신대체요법(CRRT)을 받는 환자에게서 즉시 보고할 소견은?

구연산 항응고 중 손발 저림과 QT 연장은 저칼슘혈증을 시사하는 즉시 보고 대상이다.

정답 해설
CRRT는 중환자실에서 혈역학적으로 불안정한 급성 신손상 환자에게 적용하는 대표적인 연속적 체외순환 치료입니다. 문제에서 묻는 ‘즉시 보고할 소견’은 단순한 기계적 경보나 예상 가능한 생리적 변화가 아니라, 환자의 생명을 위협하거나 치료의 안전성을 직접적으로 떨어뜨릴 수 있는 징후를 의미합니다.

보기 5번의 손발 저림(perioral/paresthesia)과 QT 연장은 저칼슘혈증(hypocalcemia)을 강하게 시사하는 소견입니다. CRRT에서 구연산 항응고(regional citrate anticoagulation, RCA)를 사용할 때 구연산은 체외회로 내 칼슘과 결합해 이온화 칼슘을 낮춤으로써 항응고 효과를 냅니다. 구연산-칼슘 복합체가 환자 몸으로 들어가면 간에서 대사되면서 칼슘이 다시 유리되는 것이 정상 기전이지만, 간기능 저하나 대사 장애가 있거나 구연산 주입 속도가 과다하면 저칼슘혈증이 발생할 수 있습니다. 저칼슘혈증은 신경근육 흥분성을 높여 손발 저림, 입 주위 감각 이상, 근육 경련을 일으키고, 심근의 재분극을 지연시켜 심전도에서 QT 간격 연장을 초래합니다. QT 연장은 치명적 부정맥인 torsades de pointes로 진행할 수 있어 즉시 의사에게 보고하고 구연산 주입을 조절하거나 칼슘 보충을 해야 합니다. 근거 자료 ^[3]에서도 RCA는 출혈 위험이 높은 중환자에게 권고되지만, 그 효능과 안전성을 평가할 때 저칼슘혈증과 같은 대사 합병증이 핵심 지표로 다뤄집니다. 즉, 구연산 항응고 중에는 혈중 이온화 칼슘과 총 칼슘 비율, 심전도 변화, 신경근육 증상을 면밀히 감시해야 하며, 손발 저림과 QT 연장은 즉시 보고 대상입니다.

오답 분석
1번의 시간당 제거량이 처방 목표 범위 안에 있는 것은 치료가 계획대로 진행되고 있음을 의미하는 정상 소견입니다. 보고할 필요가 없습니다.
2번의 체온이 35.9℃로 서서히 내려가는 것은 CRRT 중 체외회로를 지나면서 혈액이 식어 발생할 수 있는 흔한 현상입니다. 보온 장치나 가온 조절로 관리하며, 급격한 저체온이나 오한, 혈역학적 변화가 동반되지 않는 한 즉시 보고 대상은 아닙니다.
3번의 정맥압 경보가 체위 변경 후 사라진 것은 카테터 끝이 혈관벽에 닿거나 일시적으로 꺾여 발생한 기계적 원인일 가능성이 높습니다. 원인이 해소되고 경보가 소실되었다면 즉각적인 보고보다는 회로 상태와 카테터 기능을 지속 관찰하면 됩니다.
4번의 회로 정맥압이 처방 범위 안에서 완만히 변동하는 것도 정상 범위 내 변화입니다. 정맥압은 환자의 체위, 혈류 속도, 카테터 위치 등에 따라 변할 수 있으며, 처방 범위를 벗어나지 않는 한 즉시 보고할 필요는 없습니다.

국가고시 빈출 포인트
CRRT 관련 문항에서 항응고제 선택과 합병증 감시는 반복 출제되는 영역입니다. 구연산 항응고는 출혈 위험이 낮아 중환자에게 권고되지만, 저칼슘혈증, 대사성 알칼리증, 구연산 축적(citrate toxicity)을 유발할 수 있습니다. 특히 간기능 저하 환자에서는 구연산 대사가 지연되어 저칼슘혈증과 대사성 산증이 함께 나타날 수 있습니다. 국시에서는 ‘구연산 항응고 중 손발 저림, QT 연장, 이온화 칼슘 감소’를 즉시 보고할 징후로 묻는 형태가 빈출됩니다. 헤파린 항응고와 달리 구연산은 전신 항응고가 아니므로 출혈 위험이 낮다는 장점이 있지만, 전해질과 산염기 평형을 더 자주 감시해야 한다는 점을 연결 지어 이해해야 합니다.