간부전 환자에서 시트르산 항응고를 시행할 때의 판단으로 옳은 것은?

간부전에서는 시트르산 대사가 느려 축적될 수 있고, 축적되면 총칼슘과 이온화칼슘의 비가 벌어지며 산증이 온다. 위험 인자인 것은 맞고 다만 금기는 아니므로 감시를 촘촘히 하며 사용한다. 산염기와 두 지점의 이온화칼슘을 함께 보고, 목표 범위는 기관 프로토콜을 따른다.
[근거 조문] CRRT 실전 가이드 항목 30 (시트르산 항응고와 칼슘)

간부전 환자에서 시트르산 항응고를 시행할 때의 판단으로 옳은 것은?

정답: 5번

시트르산(citrate)은 체내에서 주로 간의 미토콘드리아 산화 경로를 통해 대사되며, 골격근과 신장도 일부 대사에 관여합니다^[1]. 따라서 간부전 환자에서는 시트르산 대사 능력이 저하되어 있을 가능성이 높고, 이는 시트르산 축적(citrate accumulation)의 위험 인자로 작용합니다.

그러나 간부전이 시트르산 항응고의 절대 금기는 아닙니다. 시트르산은 간 외에도 골격근과 신장에서 대사될 수 있으므로, 간기능이 저하된 환자에서도 대사 경로가 완전히 차단되는 것은 아니기 때문입니다^[1]. 실제로 가이드라인에서는 시트르산 대사 장애가 있는 환자에서 RCA 사용 시 특별한 관리가 필요하다고 명시하고 있으며, 이는 금기가 아니라 위험 인자로 접근한다는 의미입니다^[2].

간부전 환자에서 시트르산 항응고를 시행할 때는 다음과 같은 감시가 필요합니다.

시트르산 축적의 지표

시트르산이 축적되면 시트르산-칼슘 복합체가 증가하여 이온화 칼슘(ionized calcium)은 감소하고, 대사 과정에서 중탄산염이 생성되므로 총 칼슘/이온화 칼슘 비율(total-to-ionized calcium ratio)이 상승합니다^[1]. 이 비율이 2.5 이상으로 올라가면 시트르산 축적을 강하게 시사하므로, 항응고제 용량을 줄이거나 투석액 유량을 높여 시트르산 제거를 증가시키는 조치가 필요합니다^[1][2].

오답 풀이

1번 (절대 금기): 간부전은 시트르산 대사 저하의 위험 인자이지만 절대 금기는 아닙니다. 간 외 대사 경로가 존재하므로, 감시를 강화하면서 사용할 수 있습니다^[1][2].

2번 (대사가 빨라 용량 증가): 간부전에서는 시트르산 대사가 저하되므로 용량을 늘리는 것은 오히려 축적 위험을 높입니다. 대사가 빨라지는 것이 아니라 느려집니다^[1].

3번 (간 기능과 무관): 시트르산의 주요 대사 장기는 간이므로 간 기능과 밀접한 관련이 있습니다^[1].

4번 (칼슘 주입만 중단): 시트르산 축적 시 칼슘 보충은 저칼슘혈증 교정을 위해 필요하지만, 칼슘 주입만 중단한다고 해서 시트르산 축적 자체가 해결되지는 않습니다. 오히려 시트르산 부하를 줄이는 방향으로 항응고제 용량 조절이나 투석액 유량 증가가 필요합니다^[1][2].

임상 적용 포인트

간부전 환자에서 RCA를 적용할 때는 총 칼슘/이온화 칼슘 비율, 음이온 차(anion gap), pH, 중탄산염을 주기적으로 확인하여 시트르산 축적을 조기에 발견해야 합니다^[2]. 시트르산 축적이 의심되면 시트르산 용량을 감량하거나, 투석액/치환액 유량을 높여 시트르산의 체외 제거를 증가시키는 전략이 권장됩니다^[2].