시트르산이 체외 회로 안에서 응고를 막는 원리로 옳은 것은?

시트르산이 회로에 들어가 칼슘을 붙잡으면 칼슘이 없어 응고가 진행되지 않는다. 환자에게 돌아가기 전에는 칼슘을 다시 넣어 준다. 그래서 주사기가 둘이고, 회로 쪽과 환자 쪽 이온화칼슘을 각각 본다. 처방과 라벨에는 시트르산나트륨으로 적힌다.
[근거 조문] CRRT 실전 가이드 항목 30 (시트르산 항응고와 칼슘)

시트르산의 항응고 기전
체외 회로(extracorporeal circuit)에 혈액이 닿으면 혈소판과 응고 인자들이 활성화되면서 피브린 응괴가 생기고, 결국 필터 수명이 짧아집니다. 시트르산(citrate)은 혈액 응고 연쇄 반응에서 칼슘 이온(Ca²⁺)을 킬레이트(chelate)해 붙잡아 두는 방식으로 항응고 효과를 냅니다. 응고 인자 중 여러 개(예: 제4인자)가 칼슘 의존적으로 활성화되므로, 이온화 칼슘이 부족해지면 응고 과정이 진행되지 못합니다. 따라서 보기 4번 ‘칼슘을 붙잡아 응고 과정을 멈춘다’가 옳습니다.

왜 ‘국소(regional)’ 항응고인가
시트르산은 보통 프리필터(pre-filter) 쪽, 즉 혈액이 필터로 들어가기 전에 주입됩니다. 필터와 회로 안에서만 칼슘을 낮춰 응고를 막고, 환자 몸속으로 돌아가는 혈액에는 칼슘을 다시 보충해 전신 응고 기능은 유지하는 방식입니다. 이를 국소 시트르산 항응고(regional citrate anticoagulation, RCA)라고 합니다. 출혈 고위험 환자에게 전신 헤파린 대신 RCA를 쓰는 이유가 여기에 있습니다 ^[1][2][3].

오답 정리
1번 ‘섬유소를 분해해 응괴를 녹인다’는 섬유소용해제(예: 알테플라제)의 작용입니다. 시트르산은 이미 생긴 응괴를 녹이지 않습니다.
2번 ‘혈액을 묽혀 농도를 낮춘다’는 희석 효과를 말하는데, 시트르산은 혈액량을 늘리거나 혈장 성분을 희석하는 약물이 아닙니다.
3번 ‘막 표면을 매끄럽게 코팅한다’는 헤파린 코팅 회로 같은 표면 처리와 혼동하기 쉬운 설명입니다. 시트르산은 회로 표면을 코팅하지 않습니다.
5번 ‘혈소판 표면을 직접 덮어 버린다’는 항혈소판제의 작용 기전과도 다릅니다. 시트르산은 혈소판 수용체를 차단하지 않습니다.

임상 적용 포인트
RCA를 쓰는 동안에는 회로 안 이온화 칼슘 농도를 낮게 유지하되, 환자의 전신 이온화 칼슘은 정상 범위로 유지해야 합니다. 그래서 RCA 중에는 회로 내(post-filter) 이온화 칼슘과 환자 혈청 이온화 칼슘을 구분해 모니터링합니다. 시트르산은 간에서 대사되어 중탄산염(bicarbonate)으로 전환되므로, 간기능 저하 환자에서는 시트르산 축적(citrate accumulation)과 대사성 알칼리증, 저칼슘혈증 등을 주의해야 합니다 ^[2][4].

국시 관점 요점
시트르산의 항응고 기전은 칼슘 킬레이션을 통한 응고 연쇄 반응 억제입니다. ‘국소’라는 표현이 붙는 이유는 회로 안에서만 항응고 효과를 내고 전신 출혈 위험은 낮추기 위해서입니다. 출혈 고위험 환자의 CRRT나 혈액투석에서 RCA가 헤파린 대안으로 사용된다는 점도 함께 기억해 두면 문제 풀이에 유리합니다 ^[1][2][3][4].