다음에서 설명하는 신경은?

정답 및 해설

정답은 2번 겨드랑신경(axillary nerve)입니다. 문제에서 제시한 세 가지 단서, 즉 네모공간(quadrangular space) 통과, 어깨세모근(deltoid) 지배, 손상 시 어깨 벌림(abduction) 제한은 모두 겨드랑신경의 해부학적 주행 경로와 기능을 정확히 기술하고 있습니다.

해부학적 주행과 네모공간

겨드랑신경은 팔신경얼기(brachial plexus)의 뒤다발(posterior cord)에서 갈라져 나오는 말초신경 가지입니다. 뒤다발에서 분지한 뒤 어깨관절의 뒤쪽에서 네모공간(quadrangular space)을 통과하여 뒤쪽 어깨 부위로 주행합니다. 네모공간은 위쪽은 작은원근(teres minor), 아래쪽은 큰원근(teres major), 안쪽은 위팔세갈래근의 긴갈래(long head of triceps), 가쪽은 위팔뼈의 외과적 목(surgical neck of humerus)으로 경계 지어지는 해부학적 통로입니다. 겨드랑신경은 이 공간을 지나면서 뒤위팔휘돌이동맥(posterior circumflex humeral artery)과 동반 주행합니다. 이 네모공간에서 신경이 눌리면 네모공간증후군(quadrangular space syndrome, QSS)이 발생할 수 있으며, 어깨 통증, 근력 약화, 어깨세모근 위축이 나타날 수 있습니다. 특히 머리 위로 팔을 들어 올리는 동작이 많은 운동선수에게서 자주 관찰됩니다 ^[4].

운동 지배와 기능

겨드랑신경은 어깨세모근(deltoid)과 작은원근(teres minor)을 지배합니다. 어깨세모근은 위팔을 몸통 옆에서 멀어지게 벌리는 어깨 벌림(shoulder abduction)의 주동근이며, 작은원근은 어깨의 가쪽돌림(external rotation)에 관여합니다. 따라서 겨드랑신경이 손상되면 어깨세모근의 수축이 약해져 능동적인 어깨 벌림이 어려워지고, 가쪽돌림 근력도 함께 저하됩니다. 겨드랑신경은 어깨 관절 주머니와 어깨 부위 피부에도 감각 가지를 내어 어깨 가쪽의 감각을 담당합니다 ^[1].

손상 기전과 임상 평가

겨드랑신경 손상의 가장 흔한 원인은 앞쪽 어깨탈구(anterior shoulder dislocation)입니다. 어깨가 앞쪽으로 빠질 때 위팔뼈 머리가 겨드랑신경을 직접 압박하거나 늘어뜨리면서 손상이 발생합니다. 그 밖에 위팔뼈 외과적 목의 골절, 수술 중 견인, 네모공간에서의 포착 등도 원인이 될 수 있습니다 ^[2][3]. 임상에서는 겨드랑신경 손상이 의심될 때 어깨세모근의 기능을 선택적으로 평가하는 것이 중요한데, 어깨 벌림에는 어깨세모근 외에도 가시위근(supraspinatus)이 초기 벌림에 기여하고 마름근(rhomboids), 위팔세갈래근 긴갈래 등이 보상할 수 있어 단순한 벌림 동작만으로는 손상을 정확히 가려내기 어렵습니다. 이를 보완하기 위해 어깨세모근 벌림 지연 검사(deltoid abduction lag test, DALT)가 사용됩니다. 이 검사는 가시위근이 온전한 상태에서도 어깨세모근만의 기능 부전을 분리해 평가할 수 있도록 고안되었으며, 앞쪽 어깨탈구 직후에도 안전하게 시행할 수 있다는 장점이 있습니다 ^[2].

오답 분석

정중신경(median nerve)은 팔신경얼기의 안쪽다발과 가쪽다발에서 기원하여 아래팔 앞칸의 굽힘근과 엄지두덩근(thenar muscles)을 지배합니다. 근육피부신경(musculocutaneous nerve)은 가쪽다발에서 분지하여 부리위팔근(coracobrachialis)을 뚫고 지나가며 위팔두갈래근(biceps brachii)과 위팔근(brachialis)을 지배합니다. 노신경(radial nerve)은 뒤다발의 연장으로 위팔뼈 뒤쪽의 노신경고랑(radial groove)을 따라 주행하며 아래팔과 손의 폄근을 지배합니다. 자신경(ulnar nerve)은 안쪽다발에서 기원하여 팔꿉관절 뒤쪽의 자신경고랑을 지나 새끼두덩근(hypothenar muscles)과 손의 뼈사이근(interossei)을 지배합니다. 이들 신경은 모두 네모공간을 지나지 않으며 어깨세모근을 지배하지 않습니다.

작업치료 임상 적용

겨드랑신경 손상 환자의 작업치료 평가에서는 어깨 벌림의 능동 관절가동범위(active range of motion, AROM) 측정, 어깨세모근의 도수근력검사(manual muscle testing, MMT), 가쪽돌림 근력 평가, 어깨 가쪽 부위의 감각 검사가 포함되어야 합니다. 특히 어깨 벌림 시 보상 패턴, 즉 어깨뼈의 과도한 위쪽돌림이나 몸통 기울임을 관찰하는 것이 중요합니다. 중재로는 초기에는 보조적 또는 능동보조적 관절가동범위 운동을 통해 어깨 관절의 구축을 예방하고, 신경 재지배가 진행됨에 따라 점진적으로 어깨세모근의 등척성 운동과 저항 운동을 적용합니다. 일상생활동작(activities of daily living, ADL)에서는 머리 빗기, 높은 선반에서 물건 꺼내기, 옷 입기 등 어깨 벌림이 필요한 과제를 단계적으로 재훈련하며, 보상 전략과 보조도구 사용을 병행합니다. 신경 이전술(nerve transfer)과 같은 수술적 중재 후에는 재지배 과정을 고려한 장기적인 재활 계획이 필요합니다 ^[3].