한쪽 얼굴이 처진 환자에게 눈썹을 올리게 하자 그쪽 이마에 주름이 잡히지 않는다. 이 소견이 시사하는 것은?

이마 근육은 양쪽 대뇌피질에서 신경 지배를 받아, 중추성 병변에서는 이마 주름이 비교적 보존되고 아래쪽 얼굴만 처진다. 이마까지 침범되면 얼굴신경 자체의 말초 손상을 시사한다. 눈이 잘 감기지 않으면 각막 보호를 함께 계획한다.

문제 해설 — 얼굴신경 마비의 중추성 vs 말초성 감별

한쪽 얼굴이 처진 환자에게 눈썹을 올리라고 했을 때, 그쪽 이마에 주름이 잡히지 않는 소견은 말초성 얼굴신경 마비(peripheral facial nerve palsy)를 시사합니다. 정답은 3번, 같은 쪽 얼굴신경의 말초 손상입니다.

핵심 감별 포인트: 이마 주름의 유지 여부

얼굴신경(facial nerve, 제7뇌신경)이 담당하는 얼굴 표정근 중에서 이마근(frontalis muscle)은 눈썹을 올리고 이마에 가로 주름을 만드는 근육입니다. 이 이마근으로 가는 신경 지배는 뇌줄기(brainstem)의 얼굴신경핵 중 위쪽 부분이 담당하는데, 이 위쪽 얼굴신경핵은 양쪽 대뇌반구로부터 신경 지배를 받습니다(양측성 지배, bilateral innervation).

따라서 한쪽 대뇌피질이나 속섬유막(internal capsule)이 손상되는 중추성 얼굴신경 마비(central facial palsy)에서는 반대쪽 얼굴 아랫부분(입 주변)의 마비는 나타나지만, 이마근은 손상되지 않은 반대쪽 대뇌에서도 신경 지배를 계속 받기 때문에 이마 주름은 양쪽 모두 유지됩니다. 눈썹을 올릴 수 있고 이마에 주름이 잡히는 것이죠.

반면, 얼굴신경 자체나 그 핵이 손상되는 말초성 얼굴신경 마비에서는 이마근으로 가는 신경 신호가 완전히 차단되므로, 손상된 쪽 이마에 주름이 잡히지 않고 눈썹을 올리지 못합니다. 문제의 환자는 바로 이 소견을 보이므로 말초성 손상입니다.

벨 마비(Bell's palsy)와의 연결

말초성 얼굴신경 마비의 가장 흔한 원인은 벨 마비(Bell's palsy)입니다. 벨 마비는 원인을 알 수 없는 특발성 얼굴신경 마비로, 제7뇌신경인 얼굴신경의 신경병증(neuropathy)입니다 ^[1]. 임상 양상은 한쪽 얼굴의 근력 약화, 이마 주름 감소(reduced forehead wrinkling), 팔자주름(코입술주름, nasolabial fold)의 편평화, 입꼬리 처짐, 침 흘림 등이 특징적입니다 ^[1]. 이는 급성으로 발생하는 한쪽 얼굴의 단일신경병증(mononeuropathy)으로, 명확한 원인 없이 나타나며 ^[2], 얼굴신경이 뼈관(bony canal)을 지나는 경로에서 외상이나 염증으로 인한 기능 장애로 발생합니다 ^[3].

벨 마비는 진단적 배제(diagnosis of exclusion)의 과정을 거치는데, 외상, 수술, 당뇨, 국소 감염, 종양, 면역 질환 등 이차성 원인을 배제한 후에 진단할 수 있습니다 ^[4]. 치료는 발병 72시간 이내에 코르티코스테로이드를 투여하는 것이 회복을 앞당기는 것으로 알려져 있으며 ^[2], 대부분의 환자는 치료하지 않아도 3주 이내에 자연 회복됩니다 ^[2].

보기별 오답 분석

1번(반대쪽 대뇌피질의 손상)과 4번(반대쪽 속섬유막의 손상)은 중추성 얼굴신경 마비를 일으킵니다. 중추성 마비에서는 이마근이 양측성 지배를 받기 때문에 이마 주름이 유지됩니다. 따라서 이마에 주름이 잡히지 않는 이 환자의 소견과 맞지 않습니다.

2번(같은 쪽 시상의 손상)은 얼굴신경 마비 자체를 직접 일으키는 구조가 아닙니다. 시상은 감각 신호의 중계 핵으로, 얼굴 표정근의 운동 지배와는 직접적인 관련이 없습니다.

5번(같은 쪽 삼차신경의 손상)은 얼굴의 감각과 저작근(씹기 근육)을 담당하는 제5뇌신경의 손상입니다. 얼굴 표정근의 운동 마비를 일으키지 않으며, 이마 주름 소실과도 직접적인 관련이 없습니다.

임상 적용: 작업치료사의 평가 관점

작업치료사는 얼굴신경 마비 환자를 평가할 때 이마 주름의 비대칭, 눈 감김의 정도, 입꼬리 처짐, 침 흘림 등을 관찰합니다. 특히 이마 주름의 유무는 중추성과 말초성 마비를 감별하는 가장 신뢰할 수 있는 신경학적 단서입니다. 말초성 벨 마비 환자는 눈을 완전히 감지 못해 각막 손상 위험이 있고, 입 주변 근육 약화로 음식물이 새거나 발음이 부정확해질 수 있어 식사와 의사소통 작업 수행에 제한이 생깁니다. 작업치료 중재에서는 얼굴 표정근의 근력 유지와 기능적 움직임(입 다물기, 빨대 사용, 얼굴 표정 만들기)을 촉진하고, 눈 보호를 위한 생활 습관 교육을 포함할 수 있습니다.