다음은 대상자의 눈 움직임을 관찰한 것이다. 손상이 의심되는 뇌신경은?

외측직근 마비로 눈이 바깥쪽으로 안 돌아가고 내사시와 복시가 나타나므로 갓돌림신경 손상이다.

정답 해설
제시된 증상은 한쪽 눈의 바깥쪽 움직임(외전, abduction) 제한과 정면 주시 시 해당 눈의 안쪽 편위(내사시, esotropia), 그리고 옆을 볼 때 나타나는 복시(horizontal diplopia)입니다. 이는 외측직근(lateral rectus)의 마비를 의미하며, 외측직근을 지배하는 뇌신경은 갓돌림신경(abducens nerve, 제6뇌신경)입니다. 따라서 정답은 5번 갓돌림신경입니다.

병태생리와 임상 양상의 연결
갓돌림신경은 뇌줄기(다리뇌, pons)에서 기시하여 눈의 외측직근에 분포합니다. 외측직근은 안구를 바깥쪽으로 당기는 유일한 근육이므로, 갓돌림신경이 손상되면 해당 근육의 수축이 일어나지 않아 눈을 바깥쪽으로 돌릴 수 없게 됩니다. 정면을 바라볼 때는 정상적인 내측직근(medial rectus)의 긴장도가 상대적으로 우세해져 눈이 안쪽으로 몰리는 내사시가 나타납니다. 두 눈의 시선 축이 어긋나면 망막에 맺히는 상의 위치가 달라져 복시가 발생하며, 특히 마비된 쪽으로 옆을 볼 때 복시가 심해집니다.

갓돌림신경 손상의 임상적 의의
갓돌림신경은 두개내 주행 경로가 길어 여러 원인에 취약합니다. 근거 자료 ^[2]에 따르면 성인에서 단독 외측직근 마비(isolated lateral rectus palsy)는 흔한 뇌신경 마비로, 수평 복시(horizontal diplopia)의 빈번한 원인입니다. 갓돌림신경은 긴 두개내 주행 때문에 혈관성, 염증성, 외상성, 바이러스성, 압박성 질환 등 다양한 원인에 노출될 수 있습니다. 근거 자료 ^[1]은 괴사성 외이도염(necrotising otitis externa)이 두개저 골수염으로 진행하며 단독 갓돌림신경 마비를 일으킨 사례를 보고하고 있어, 염증성 질환도 감별에 포함해야 함을 보여줍니다.

보기별 감별 포인트
1번 시각신경(optic nerve, 제2뇌신경)은 시각 정보 전달을 담당하므로 손상 시 시력 저하나 시야 결손이 나타나며, 안구 운동 제한은 보이지 않습니다. 2번 삼차신경(trigeminal nerve, 제5뇌신경)은 얼굴 감각과 씹기 근육을 담당하므로 안구 운동 마비와는 무관합니다. 3번 눈돌림신경(oculomotor nerve, 제3뇌신경)은 내측직근, 상직근, 하직근, 하사근과 눈꺼풀올림근, 동공조임근을 지배하므로 손상 시 눈이 바깥쪽으로 몰리는 외사시, 눈꺼풀 처짐, 동공 확대가 나타납니다. 4번 도르래신경(trochlear nerve, 제4뇌신경)은 상사근(superior oblique)을 지배하므로 손상 시 눈이 위쪽으로 편위되고, 아래쪽을 볼 때 복시가 심해지며 머리를 반대쪽으로 기울이는 보상 자세가 나타납니다.

국가시험 빈출 관점
국가시험에서는 각 뇌신경이 지배하는 안구 근육과 손상 시 나타나는 편위 방향, 복시가 심해지는 주시 방향을 짝지어 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 갓돌림신경은 외측직근만 지배하므로 증상이 단순하고 명확합니다. 반면 눈돌림신경은 여러 근육을 지배하므로 증상이 복합적으로 나타난다는 점을 대비해 두어야 합니다. 근거 자료 ^[3]은 단독 갓돌림신경 마비의 회복 예후를 분석한 연구로, 임상에서 예후를 평가할 때 기저 질환과 검사 소견을 함께 고려해야 함을 시사합니다. 근거 자료 ^[4]는 갓돌림신경에 발생하는 신경초종(schwannoma)이 복시와 시력 저하를 일으킬 수 있음을 보여주어, 종양성 병변도 감별 진단에 포함해야 합니다.