Người bệnh gãy cổ xương đùi đang chờ phẫu thuật, quan sát thấy tổn thương như hình dưới ở vùng mấu chuyển lớn (Trochanter) bên phải. Da còn nguyên vẹn nhưng có vùng đổi màu tím, sờ thấy lạnh hơn và cứng chắc hơn mô xung quanh. Cách nhận định đúng là gì?

Giải thích câu hỏi

Tổng hợp hình ảnh và mô tả đã cho: bề mặt da còn nguyên vẹn nhưng đổi màu tím (purple) hoặc đỏ tía, sờ thấy lạnh hơn và cứng chắc hơn mô xung quanh. Đây là biểu hiện lâm sàng điển hình của loét ép nghi tổn thương mô sâu (Suspected Deep Tissue Injury, sDTI), cho thấy mô mềm nằm dưới bề mặt da, tức dưới lớp bì, đã bị tổn thương thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. Vì vậy đáp án đúng là số 4.

Phân tích đáp án sai và cơ chế bệnh sinh

Khi gắn từng lựa chọn với cơ chế bệnh sinh, ta thấy rõ vì sao phải nghĩ đến tổn thương mô sâu chứ không phải các giai đoạn khác.

- Số 1 (Loét ép giai đoạn 1 nông): Đặc điểm cốt lõi của giai đoạn 1 là da còn nguyên vẹn kèm ban đỏ khu trú không trắng khi ấn (non-blanchable erythema). Đây là tình trạng mao mạch lớp bì bị tổn thương do áp lực gây sung huyết phản ứng, khi sờ có thể ấm hơn mô xung quanh và có phù nề. Ngược lại, tổn thương trong đề bài đổi màu tím, sờ lạnh và cứng, gợi ý thiếu máu và hoại tử ở lớp mô sâu hơn, nên khác với giai đoạn 1.

- Số 2 và số 5 (Loét ép giai đoạn 3 và 4): Giai đoạn 3 là mất da toàn bộ bề dày đến mức lộ lớp mỡ dưới da, giai đoạn 4 là lộ cân, cơ, xương. Đề bài nêu rõ "da còn nguyên vẹn", nên không thể là giai đoạn 3 hay 4 vốn đi kèm mất da toàn bộ bề dày.

- Số 3 (Loét ép không phân loại): Loét ép không phân loại là khi nền vết thương bị mô hoại tử khô (eschar) hoặc mô hoại tử vàng (slough) che phủ, khiến không thể xác định độ sâu tổn thương bằng mắt thường. Tổn thương trong đề bài chỉ có đổi màu trên nền da còn kín, không quan sát thấy slough hay vảy hoại tử che phủ nền vết thương, nên không thuộc nhóm không phân loại.

- Số 4 (Loét ép nghi tổn thương mô sâu): Giai đoạn này, cũng là đáp án đúng, xảy ra khi áp lực mạnh kéo dài hoặc lực trượt (shear force) gây tổn thương trực tiếp lên cơ và mô mềm quanh vùng lồi xương (bony prominence). Mô cơ nhạy cảm với thiếu máu hơn da rất nhiều, nên dù bề mặt da trông còn lành lặn thì lớp cơ bên dưới đã bắt đầu hoại tử thiếu máu lan rộng. Hậu quả là mạch máu bị phá hủy, thành phần máu thoát ra mô làm bề mặt da đổi màu tím; dòng máu nuôi bị cắt đứt khiến nhiệt độ mô lạnh đi, đồng thời phù nề và xơ chai làm vùng tổn thương sờ cứng chắc. Đây là dấu hiệu phản ánh tổn thương nghiêm trọng của mô mềm dưới lớp bì chứ không phải tổn thương da bề mặt.

Ứng dụng và lượng giá trên lâm sàng

Phát hiện sớm loại tổn thương mô sâu này rất quan trọng, vì chỉ đánh giá bằng mắt thường thì ta chỉ nhận ra tổn thương khi nó đã tiến triển. Tài liệu tham khảo^[1] cho thấy việc đo thay đổi độ ẩm dưới thượng bì (subepidermal moisture, SEM) có thể là chỉ số dự báo tổn thương mô giai đoạn sớm, trước cả khi da đỏ lên hay tiến triển thành loét ép giai đoạn 1. Trong nghiên cứu này, giá trị SEM tăng phản ánh phản ứng viêm khu trú và phù nề xuất hiện khoảng một tuần trước khi tổn thương da nhìn thấy được. Vì vậy, trên thực hành, khi quan sát thấy dấu hiệu sDTI như vùng đổi màu tím, cần xem đó là tổn thương mô sâu đã tiến triển chứ không phải chỉ là đổi màu da đơn thuần, phải can thiệp giảm áp (offloading) ngay và theo dõi sát diễn tiến.