Một phụ nữ 72 tuổi nhập khoa cấp cứu vì nôn ói và tiêu chảy. Người bệnh lơ mơ, độ đàn hồi da giảm, kết quả xét nghiệm như sau. Can thiệp điều dưỡng nào là ưu tiên hàng đầu?

Người bệnh có biểu hiện sốc giảm thể tích với hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, giảm độ đàn hồi da, đồng thời natri 148 mEq/L cho thấy mất nước nặng kèm tăng natri máu. Can thiệp ưu tiên nhất là truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương natri clorid 0,9% để phục hồi thể tích trong lòng mạch. Việc điều chỉnh hạ kali máu chỉ được thực hiện sau khi đã phục hồi thể tích tuần hoàn và xác nhận người bệnh có nước tiểu.

Nắm bắt trọng tâm câu hỏi

Trước hết, khi tổng hợp tình trạng người bệnh, đây là trường hợp mất dịch nghiêm trọng do nôn ói và tiêu chảy. Về dấu hiệu sinh tồn, huyết áp 82/50 mmHg cho thấy tình trạng tụt huyết áp, mạch 118 lần/phút biểu hiện nhịp tim nhanh. Đây là dấu hiệu điển hình của việc hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm nhằm bù trừ cho cung lượng tim giảm, gợi ý cơ chế bù trừ của sốc giảm thể tích (hypovolemic shock) đã đến giới hạn. Tình trạng lơ mơ và giảm độ đàn hồi da là những dấu hiệu lâm sàng mạnh mẽ cho thấy tưới máu đến các cơ quan đang suy giảm nghiêm trọng.

Về kết quả xét nghiệm máu, natri tăng lên 148 mEq/L biểu hiện tăng natri máu (hypernatremia). Điều này xảy ra do nôn ói và tiêu chảy làm mất nước nhiều hơn mất natri, hoặc do tăng mất dịch không nhận biết qua mồ hôi. BUN tăng lên 42 mg/dL và creatinin cũng tăng lên 1,6 mg/dL cho thấy tổn thương thận cấp trước thận (prerenal AKI) do lưu lượng máu đến thận không đủ. Tỷ trọng nước tiểu rất cao 1,032 cũng là phản ứng của thận nhằm giữ nước tối đa. Tất cả các chỉ số này cho thấy rõ người bệnh đang trong tình trạng mất nước ưu trương (hypovolemic hypernatremia).

Thứ tự ưu tiên trong can thiệp điều dưỡng

Đối với người bệnh sốc giảm thể tích, điều cấp thiết nhất là phục hồi thể tích tuần hoàn để duy trì tưới máu cơ quan. Tài liệu tham khảo^[1] nhấn mạnh tầm quan trọng của hồi sức dịch (fluid resuscitation) nhanh chóng trong sốc giảm thể tích, và điều dưỡng giữ vai trò then chốt trong nhận diện sớm cũng như can thiệp. Tài liệu tham khảo^[2] cũng đề cập đến sự cần thiết của hồi sức dịch tức thì và hiệu quả nhằm ổn định huyết động ở người bệnh xuất huyết tiêu hóa cấp.

Khi quyết định loại dịch truyền cho người bệnh này, cần lưu ý nồng độ natri huyết tương cao ở mức 148 mEq/L. Tài liệu tham khảo^[4] cảnh báo rằng tỷ lệ tử vong có thể vượt quá 40% khi tăng natri máu nặng. Do đó, truyền dịch nhược trương cho người bệnh này có thể giúp điều chỉnh dần nồng độ natri huyết tương. Tuy nhiên, trong tình trạng sốc, việc nhanh chóng đảm bảo thể tích trong lòng mạch được ưu tiên hơn tốc độ điều chỉnh natri. Dung dịch natri clorid 0,9% có nồng độ natri 154 mEq/L, là dịch đẳng trương cao hơn một chút so với huyết tương của người bệnh này. Dịch đẳng trương có hiệu quả nhất trong việc làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn vì phần lớn lượng dịch truyền vào sẽ lưu lại trong lòng mạch. Tài liệu tham khảo^[3] đã đánh giá loại dịch tốt nhất để bù thể tích trong hồi sức sốc mất máu, và ở tình trạng giảm thể tích nặng như người bệnh này, việc nhanh chóng bù thể tích trong lòng mạch bằng dung dịch tinh thể đẳng trương (isotonic crystalloid) là phù hợp với thực hành dựa trên bằng chứng.

Xem xét từng phương án: đo dấu hiệu sinh tồn (phương án 4) tuy quan trọng để theo dõi liên tục nhưng không phải can thiệp trực tiếp giải quyết tình trạng sốc. Báo bác sĩ (phương án 2) là điều cần thiết, nhưng trong lúc chờ y lệnh sau khi báo cáo, điều dưỡng vẫn có can thiệp có thể thực hiện ngay. Bù kali cho tình trạng hạ kali máu (3,1 mEq/L) (phương án 3) tuy quan trọng nhưng nếu truyền kali trước khi xác nhận có nước tiểu có thể gây tăng kali máu nguy hiểm, và điều chỉnh điện giải khi chưa đảm bảo thể tích tuần hoàn chỉ là vấn đề thứ yếu. Vì vậy, truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid 0,9% (phương án 1) là can thiệp điều dưỡng ưu tiên hàng đầu để giải quyết tình trạng sốc giảm thể tích đe dọa tính mạng người bệnh.