Người bệnh nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có các dữ kiện nhận định sau. Can thiệp điều dưỡng ưu tiên là gì?

Thở oxy ở người bệnh đợt cấp COPD, vì sao phải bắt đầu với nồng độ thấp?

Phân tích kết quả khí máu động mạch (ABG) đã cho: pH 7,31, PaCO₂ 65 mmHg, HCO₃⁻ 28 mEq/L, cho thấy tình trạng toan hô hấp cấp (acute respiratory acidosis) đã được bù trừ một phần. Bên cạnh đó, PaO₂ 55 mmHg và SpO₂ 86% phản ánh tình trạng giảm oxy máu (hypoxemia) nặng.

Lý do oxy nồng độ cao gây nguy hiểm ở người bệnh COPD liên quan đến cơ chế điều hòa hô hấp của họ. Ở người khỏe mạnh, chính sự tăng PaCO₂ trong máu (tăng CO2 máu) kích thích trung tâm hô hấp để duy trì nhịp thở. Tuy nhiên, người bệnh COPD tiến triển lâu ngày đã thích nghi với tình trạng ứ CO₂ mạn tính nên trở nên trơ với kích thích CO₂ này. Khi đó, nguồn kích thích chính duy trì hô hấp chuyển sang kích thích hô hấp do thiếu oxy (hypoxic drive), nghĩa là các thụ thể hóa học ngoại biên cảm nhận PaO₂ thấp và phát tín hiệu để người bệnh thở. Nếu đột ngột cho thở oxy nồng độ cao, kích thích hô hấp do thiếu oxy bị ức chế khiến nhịp thở chậm lại hoặc bị ức chế, hậu quả là CO₂ càng ứ đọng và tiến triển thành ngộ độc CO₂ (CO₂ narcosis) ^[1].

Do đó, đáp án đúng là cho thở oxy nồng độ thấp theo y lệnh qua mặt nạ Venturi. Mặt nạ Venturi là dụng cụ điều chỉnh lưu lượng oxy và trộn với khí trời để cung cấp nồng độ oxy (FiO₂) chính xác và ổn định. Đây là phương pháp an toàn nhất giúp điều chỉnh thận trọng tình trạng giảm oxy máu trong khi duy trì SpO₂ mục tiêu 88~92% ở người bệnh có nguy cơ suy hô hấp tăng CO₂ máu (hypercapnic respiratory failure) như đợt cấp COPD ^[1].

Các lựa chọn còn lại không phù hợp vì những lý do sau.
1. Cho thở oxy nồng độ cao 100% qua mặt nạ không thở lại: Cách này triệt tiêu hoàn toàn kích thích hô hấp do thiếu oxy, làm ức chế hô hấp và khiến CO₂ ứ đọng nhanh chóng.
2. Đặt người bệnh nằm ngửa, hạ đầu giường bằng phẳng: Người bệnh COPD có cơ hoành dẹt và lồng ngực kém đàn hồi; khi nằm ngửa, các tạng trong ổ bụng đẩy cơ hoành lên cao khiến việc thở càng khó khăn hơn. Với người bệnh khó thở, tư thế Fowler (nâng cao đầu giường) mới là ưu tiên.
3. Tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau opioid theo y lệnh: Các opioid như morphin ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp, nếu dùng cho người bệnh đã có toan hô hấp và ứ CO₂ sẽ làm suy hô hấp nặng thêm, có thể gây tử vong.
5. Hướng dẫn thở vào túi giấy để điều chỉnh toan hô hấp: Thở vào túi giấy là biện pháp hít lại CO₂ nhằm giảm triệu chứng trong kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) do thở nhanh. Người bệnh này ngược lại đang ở tình trạng toan hô hấp do ứ CO₂ quá mức, nên thở vào túi giấy sẽ làm tăng hít lại CO₂ và khiến tình trạng nguy hiểm hơn.

Ứng dụng trong thực hành lâm sàng
Khi cho người bệnh đợt cấp COPD thở oxy, luôn phải bắt đầu ở nồng độ thấp (24~28%) và theo dõi liên tục ABG cùng SpO₂. Nếu sau khi thở oxy mà tình trạng khó thở không cải thiện hoặc tri giác giảm sút, không nên tăng nồng độ oxy mà cần cân nhắc thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV) hoặc đặt nội khí quản. Bởi vì lúc này không chỉ cần giải quyết tình trạng thiếu oxy mà còn phải hỗ trợ thông khí để thải trừ CO₂.