Nam giới 65 tuổi vào khoa cấp cứu với lý do chóng mặt dữ dội và khó thở. Người bệnh vã mồ hôi lạnh, tri giác lơ mơ, kết quả thăm khám như sau. Thuốc nào được ưu tiên dùng trước tiên để ổn định các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh này?

Phân tích tình huống và xác định đáp án

Người bệnh có huyết áp 80/50 mmHg (tụt huyết áp) và nhịp tim 35 lần/phút (nhịp chậm nặng), kèm tri giác lơ mơ và vã mồ hôi lạnh, tức là đang trong tình trạng sốc. Điện tâm đồ xác nhận nhịp chậm xoang (Sinus bradycardia), kali máu 4.0 mEq/L trong giới hạn bình thường và Troponin-I cũng bình thường, nên ít khả năng nhịp chậm do nhồi máu cơ tim hay tăng kali máu. Như vậy, vấn đề cốt lõi là nhịp chậm có triệu chứng gây mất ổn định huyết động, và việc điều chỉnh nhanh tình trạng này là ưu tiên hàng đầu.

Cơ chế thuốc và cơ sở lựa chọn

Atropin (Atropine) là thuốc kháng cholinergic, phong bế thụ thể acetylcholin muscarinic, đối kháng tác dụng ức chế tim của dây thần kinh lang thang, làm tăng tần số phát xung tự động của nút xoang và thúc đẩy dẫn truyền nhĩ thất. Kết quả là nhịp tim tăng, cung lượng tim và huyết áp tăng theo, nên đây là thuốc đầu tay trong nhịp chậm xoang có triệu chứng. Tài liệu tham khảo^[2] cũng báo cáo trường hợp người bệnh ngộ độc grayanotoxin có huyết áp 60/40 mmHg và nhịp tim 42 lần/phút, cho thấy tình trạng hoạt hóa kéo dài của dây lang thang có thể gây mất ổn định huyết động. Trong những trường hợp nhịp chậm do cường trương lực phó giao cảm như vậy, atropin đóng vai trò thuốc đối kháng rất hiệu quả.

Phân tích các đáp án sai

- Digoxin (Digoxin): ức chế Na⁺/K⁺-ATPase làm tăng sức co bóp cơ tim, nhưng đồng thời làm tăng trương lực dây lang thang và chậm dẫn truyền nhĩ thất nên có nguy cơ làm nhịp chậm nặng thêm.
- Adenosin (Adenosine): thuốc cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng cách phong bế tạm thời dẫn truyền qua nút nhĩ thất; dùng cho người bệnh nhịp chậm có thể gây ngừng tim nên là chống chỉ định.
- Lidocain (Lidocaine): thuốc chẹn kênh natri dùng cho loạn nhịp thất, không có chỉ định trong điều trị nhịp chậm xoang.
- Amiodaron (Amiodarone): thuốc chống loạn nhịp phổ rộng chủ yếu chẹn kênh kali, còn có tác dụng chẹn beta nên có thể làm nhịp tim giảm thêm, không dùng cho người bệnh nhịp chậm.

Ứng dụng lâm sàng và sinh lý bệnh chuyên sâu

Nhịp chậm có triệu chứng làm giảm cung lượng tim, dẫn đến giảm tưới máu não (lơ mơ, chóng mặt), giảm tưới máu mạch vành và giảm tưới máu toàn thân (vã mồ hôi lạnh, tụt huyết áp). Các trường hợp ngộ độc grayanotoxin được đề cập chung trong tài liệu^[1] và ^[2] là mô hình tốt để hiểu sinh lý bệnh: độc tố này giữ kênh natri của tế bào thần kinh ở trạng thái mở, gây hoạt hóa quá mức dây lang thang, làm giảm tần số phát xung của nút xoang và chậm dẫn truyền nhĩ thất, dẫn đến nhịp chậm nặng và tụt huyết áp. Người bệnh trong tình huống này không phải do ngộ độc grayanotoxin, nhưng hậu quả là một trạng thái sụp đổ huyết động tương tự do cường phó giao cảm, nên việc đối kháng nhanh bằng thuốc kháng cholinergic là atropin chính là nguyên tắc điều trị cứu mạng. Ngoài ra, hội chứng BRASH được đề cập trong tài liệu^[3] là tình trạng nhịp chậm, sốc, tăng kali máu tạo thành vòng xoắn bệnh lý, luôn phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt khi người bệnh tụt cả huyết áp lẫn nhịp tim như trường hợp này; tuy nhiên kali của người bệnh bình thường nên cần tập trung điều trị nhịp chậm có triệu chứng đơn thuần hơn là hội chứng BRASH. Trường hợp nhịp chậm nặng do tương tác thuốc nêu trong tài liệu^[4] cũng cho thấy khi nhiều thuốc cùng ức chế hệ thống dẫn truyền của tim thì có thể xảy ra sụp đổ huyết động, và khi đó cần ngưng thuốc liên quan đồng thời can thiệp dược lý tức thì như dùng atropin.