Người bệnh nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có các dữ kiện nhận định như sau. Can thiệp điều dưỡng ưu tiên là gì?

Vì sao phải bắt đầu bằng oxy nồng độ thấp ở người bệnh đợt cấp COPD?

Phân tích kết quả khí máu động mạch (ABGA) được cung cấp: pH 7.31, PaCO₂ 65 mmHg, HCO₃⁻ 28 mEq/L, cho thấy tình trạng toan hô hấp cấp (acute respiratory acidosis) đã được bù trừ một phần. Thêm vào đó, PaO₂ 55 mmHg và SpO₂ 86% phản ánh tình trạng giảm oxy máu (hypoxemia) nặng.

Lý do oxy nồng độ cao nguy hiểm ở người bệnh COPD liên quan đến cơ chế điều hòa hô hấp của họ. Ở người khỏe mạnh, chủ yếu chính sự tăng PaCO₂ trong máu (tăng CO2 máu) kích thích trung tâm hô hấp để duy trì nhịp thở. Tuy nhiên, người bệnh COPD tiến triển lâu ngày đã thích nghi với tình trạng ứ đọng CO₂ mạn tính nên trở nên trơ với kích thích CO₂ này. Khi đó, nguồn kích thích chính duy trì hô hấp chuyển sang kích thích hô hấp do thiếu oxy (hypoxic drive). Nghĩa là các thụ thể hóa học ngoại biên nhận cảm PaO₂ thấp và ra lệnh cho cơ thể thở. Nếu đột ngột cung cấp oxy nồng độ cao cho người bệnh này, kích thích hô hấp do thiếu oxy bị ức chế, nhịp thở chậm lại hoặc bị ức chế, hậu quả là CO₂ tích tụ nhiều hơn và có thể tiến triển thành ngộ độc CO₂ (CO₂ narcosis) ^[1].

Do đó, đáp án đúng là cung cấp oxy nồng độ thấp theo y lệnh qua mặt nạ Venturi. Mặt nạ Venturi là dụng cụ điều chỉnh lưu lượng oxy và trộn với khí phòng, nhờ đó cung cấp nồng độ oxy (FiO₂) chính xác và ổn định. Đây là phương pháp an toàn nhất để điều chỉnh thận trọng tình trạng giảm oxy máu trong khi vẫn duy trì mục tiêu SpO₂ 88~92% ở người bệnh có nguy cơ suy hô hấp tăng CO2 máu (hypercapnic respiratory failure) như đợt cấp COPD ^[1].

Lý do các lựa chọn khác không phù hợp như sau.
1. Cung cấp oxy nồng độ cao 100% qua mặt nạ không thở lại: Việc này làm mất hoàn toàn kích thích hô hấp do thiếu oxy, gây ức chế hô hấp và làm nặng thêm nhanh chóng tình trạng ứ đọng CO₂.
2. Đặt người bệnh nằm ngửa đầu bằng, hạ thấp đầu giường: Người bệnh COPD có cơ hoành bị dẹt và lồng ngực kém đàn hồi, khi nằm ngửa các tạng ổ bụng đẩy cơ hoành lên cao khiến việc thở càng khó khăn hơn. Với người bệnh khó thở, tư thế nửa ngồi (tư thế Fowler) nâng cao thân trên mới là ưu tiên.
3. Tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau nhóm opioid theo y lệnh: Các thuốc opioid như morphin ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp, nên khi dùng cho người bệnh đã có toan hô hấp và ứ CO₂ có thể làm suy hô hấp nặng lên đến mức nguy kịch.
5. Hướng dẫn thở vào túi giấy để điều chỉnh toan hô hấp: Thở vào túi giấy là biện pháp hít lại CO₂ nhằm giảm triệu chứng trong kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) do tăng thông khí. Người bệnh này ngược lại đang ở tình trạng toan hô hấp do CO₂ tích tụ quá mức, nên thở túi giấy sẽ làm tăng hít lại CO₂ và khiến tình trạng nguy hiểm hơn.

Ứng dụng trong thực hành lâm sàng
Khi cung cấp oxy cho người bệnh đợt cấp COPD, bắt buộc phải khởi đầu với nồng độ thấp (24~28%) và theo dõi liên tục ABGA cùng SpO₂. Nếu sau khi thở oxy mà tình trạng khó thở không cải thiện hoặc tri giác giảm sút, cần cân nhắc thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV) hoặc đặt nội khí quản thay vì tăng nồng độ oxy. Bởi vì lúc này không chỉ đơn thuần giải quyết tình trạng thiếu oxy, mà cần hỗ trợ chính quá trình thông khí để thải trừ CO₂.