Một người bệnh suy thận cấp có lượng nước tiểu giảm đột ngột, kết quả kali huyết thanh là 6,0 mEq/L. Y lệnh nào cần được tiêm truyền tĩnh mạch ngay để phòng ngừa ngừng tim?

Nguyên lý xử trí cấp cứu tăng kali máu

Với người bệnh suy thận cấp có kali huyết thanh 6,0 mEq/L, can thiệp cần thực hiện đầu tiên là truyền dịch glucose pha insulin. Đây không phải biện pháp thải kali ra khỏi cơ thể, mà là xử trí cấp cứu nhằm chuyển nhanh kali trong máu vào trong tế bào (shift) để phòng ngừa loạn nhịp đe dọa tính mạng và ngừng tim.

Trong suy thận cấp, độ lọc cầu thận (GFR) giảm nhanh khiến khả năng bài tiết kali qua thận suy giảm rõ rệt. Khi kali huyết thanh vượt quá 6,0 mEq/L, điện thế nghỉ màng tế bào cơ tim tăng lên làm tính kích thích điện của tim biến đổi bất thường, nguy cơ tiến triển thành các rối loạn nhịp chí tử như nhịp nhanh thất, rung thất hoặc vô tâm thu tăng lên rất nhanh ^[1].

Insulin có tác dụng hoạt hóa bơm Na⁺-K⁺-ATPase trên màng tế bào. Khi bơm này được hoạt hóa, natri (Na⁺) được đẩy ra ngoài tế bào còn kali (K⁺) được đưa vào trong tế bào. Khi tiêm insulin đường tĩnh mạch, các tế bào trong cơ thể, đặc biệt là tế bào cơ vân, sẽ hấp thu nhanh kali từ máu, nhờ đó nồng độ kali huyết thanh giảm tạm thời chỉ trong vài phút. Lý do phải truyền kèm glucose là để phòng ngừa hạ đường huyết (hypoglycemia) do tác dụng của insulin.

Trong ca bệnh của tài liệu tham khảo, một người bệnh tăng kali máu nặng với nồng độ kali lên tới 8,7 mmol/L chỉ than phiền buồn nôn kéo dài mà không có thay đổi trên điện tâm đồ (EKG) ^[1]. Điều này cho thấy biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu không phải lúc nào cũng tương xứng với mức độ nặng trên xét nghiệm, và không thể chủ quan chỉ vì điện tâm đồ chưa biến đổi. Do đó, chính kết quả xét nghiệm kali huyết thanh phải là căn cứ then chốt để quyết định xử trí cấp cứu.

Phân tích các phương án sai

Thuốc lợi tiểu giữ kali (số 1) như spironolacton ức chế trao đổi natri – kali ở ống lượn xa, làm giảm bài tiết và tích lũy kali trong cơ thể nên chống chỉ định ở người bệnh tăng kali máu. Chế phẩm bổ sung vitamin D (số 2) được dùng để kiểm soát cường cận giáp thứ phát trong suy thận mạn, không ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ kali. Dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) (số 3) nhằm cung cấp dinh dưỡng và tùy công thức còn có thể chứa kali. Thuốc chẹn thụ thể histamin (số 5) dùng để ức chế tiết acid dạ dày, không liên quan đến xử trí cấp cứu tăng kali máu.