Người bệnh gãy cổ xương đùi đang chờ phẫu thuật, quan sát thấy tổn thương da vùng mấu chuyển lớn (Trochanter) bên phải như hình dưới. Da còn nguyên vẹn nhưng có vùng đổi màu tím, sờ thấy lạnh hơn và cứng chắc hơn mô xung quanh. Nhận định nào sau đây là đúng?

Giải thích câu hỏi

Tổng hợp hình ảnh và mô tả đề bài: bề mặt da còn nguyên vẹn nhưng đổi màu tím (purple) hoặc đỏ tím, sờ thấy lạnh hơn và cứng chắc hơn mô xung quanh. Đây là biểu hiện lâm sàng điển hình của loét tì đè nghi ngờ tổn thương mô sâu (Suspected Deep Tissue Injury, sDTI), phản ánh tình trạng tổn thương thiếu máu cục bộ nghiêm trọng đã tiến triển ở mô mềm bên dưới bề mặt da, tức dưới lớp bì. Vì vậy đáp án đúng là số 4.

Phân tích đáp án sai và cơ chế bệnh sinh

Khi liên hệ từng lựa chọn với cơ chế bệnh sinh, ta thấy rõ vì sao phải nghĩ đến tổn thương mô sâu chứ không phải các giai đoạn khác.

- Số 1 (Loét giai đoạn 1 nông): Đặc trưng cốt lõi của loét giai đoạn 1 là ban đỏ khu trú không mất màu khi ấn (non-blanchable erythema) trên nền da còn nguyên vẹn. Đây là tình trạng mao mạch lớp bì bị tổn thương do áp lực gây sung huyết phản ứng, khi sờ có thể thấy ấm hơn mô xung quanh và kèm phù nề. Ngược lại, tổn thương trong đề bài đổi màu tím, sờ lạnh và cứng chắc, gợi ý thiếu máu và hoại tử ở mô sâu hơn nên khác với giai đoạn 1.

- Số 2 và số 5 (Loét giai đoạn 3 và giai đoạn 4): Giai đoạn 3 là mất da toàn bộ bề dày đến mức lộ lớp mỡ dưới da, giai đoạn 4 là mất da đến mức lộ cân, cơ hoặc xương. Đề bài nêu rõ "da còn nguyên vẹn" nên không thể là giai đoạn 3 hay 4 vốn kèm mất da toàn bộ bề dày.

- Số 3 (Loét không phân loại): Loét không phân loại là khi mô hoại tử khô (eschar) hoặc mô hoại tử vàng (slough) che phủ nền vết thương, khiến không thể xác định độ sâu tổn thương bằng mắt thường. Tổn thương trong đề bài chỉ có đổi màu trên nền da còn kín, không quan sát thấy mô hoại tử hay vảy che phủ nền vết thương, nên không thuộc nhóm không phân loại.

- Số 4 (Loét nghi ngờ tổn thương mô sâu): Đây là đáp án đúng. Giai đoạn này xảy ra khi áp lực mạnh kéo dài hoặc lực trượt (shear force) tác động trực tiếp gây tổn thương cơ và mô mềm quanh vùng lồi xương (bony prominence). Mô cơ nhạy cảm với thiếu máu hơn nhiều so với da, nên dù bề mặt da trông còn nguyên vẹn thì lớp cơ bên dưới đã bắt đầu hoại tử thiếu máu trên diện rộng. Hậu quả là mạch máu bị phá hủy, thành phần máu thoát ra mô làm bề mặt da đổi màu tím; dòng máu nuôi bị cắt đứt khiến nhiệt độ mô lạnh đi, đồng thời phù nề và xơ chai làm vùng tổn thương sờ cứng chắc. Đây là dấu hiệu phản ánh tổn thương nặng ở mô mềm dưới lớp bì chứ không phải tổn thương da bề mặt.

Ứng dụng và lượng giá trong thực hành lâm sàng

Phát hiện sớm tổn thương mô sâu là vô cùng quan trọng, bởi đánh giá bằng mắt thường chỉ cho phép nhận ra tổn thương khi đã tiến triển. Tài liệu tham khảo^[1] cho thấy việc đo lường thay đổi độ ẩm dưới lớp thượng bì (subepidermal moisture, SEM) có thể là chỉ số dự báo tổn thương mô giai đoạn sớm, trước khi da đỏ lên hoặc tiến triển thành loét giai đoạn 1. Trong nghiên cứu này, sự gia tăng chỉ số SEM phản ánh phản ứng viêm và phù nề khu trú xuất hiện khoảng một tuần trước khi tổn thương da có thể nhìn thấy được. Do đó, trong thực hành, khi quan sát thấy dấu hiệu sDTI như vùng đổi màu tím, điều dưỡng phải xem đó là tổn thương mô sâu đã tiến triển chứ không đơn thuần là đổi màu da, cần thực hiện ngay biện pháp giảm áp (offloading) và theo dõi sát diễn tiến.