70세 여성이 화장실에서 미끄러져 엉덩방아를 찧은 후 왼쪽 고관절 부위 통증으로 걷지 못해 내원하였다. 왼쪽 다리가 바깥돌림되고 짧아져 있으며, 엉덩관절 굽힘 시 통증이 심해진다. 다음 중 가장 의심되는 손상은?

고령 여성이 낙상 후 다리가 바깥돌림되고 짧아지는 소견은 넙다리뼈 목 골절의 전형적인 양상이다. 방사선 촬영에서 넙다리뼈 목 부위 골절선과 전위가 확인되어 진단이 명확하다. 엉덩관절 탈구는 다리가 안쪽돌림되는 경우가 많고, 두덩뼈 가지 골절은 보행이 가능한 경우도 있어 감별된다.

넙다리뼈 목 골절은 70세 이상 고령에서 낮은 에너지 손상인 낙상 후 발생하는 대표적인 고관절 골절이다. 화장실에서 미끄러져 엉덩방아를 찧은 기전은 축성 압박과 함께 넙다리뼈 목에 직접적인 부하를 주며, 골다공증이 동반된 고령 여성에서 골절 위험이 급격히 증가한다. 보기 중 넙다리뼈 목 골절만이 이 기전과 임상 양상에 정확히 부합한다.

임상 양상의 해부학적 근거
왼쪽 다리가 바깥돌림(external rotation)되고 짧아져(shortening) 보이는 소견은 넙다리뼈 목 골절의 전형적인 자세 변형이다. 골절로 인해 넙다리뼈 몸통이 근위부 지지를 잃으면, 엉덩허리근(iliopsoas)의 당김으로 넙다리뼈가 굽힘·바깥돌림되며, 모음근(adductor group)의 수축이 다리 짧아짐을 심화시킨다. 엉덩관절 굽힘 시 통증이 심해지는 이유는 굽힘 동작에서 넙다리뼈 목의 골절면에 전단력이 가해지고, 관절 주머니 앞쪽에 긴장이 증가하기 때문이다.

감별 진단 포인트
엉덩관절 탈구는 고에너지 손상에서 주로 발생하며, 뒤탈구에서는 다리가 짧아지고 안쪽돌림·모음되는 반면 앞탈구에서는 바깥돌림·벌림 자세를 보인다. 이 환자는 저에너지 낙상이며 방사선 촬영에서 탈구가 아닌 골절선이 확인되었다. 넙다리뼈 몸통 골절은 고에너지 손상에서 흔하고 다리 길이 변화가 있을 수 있으나, 방사선에서 골절선이 넙다리뼈 목 부위에 국한되어 있어 제외된다. 엉치뼈 골절과 두덩뼈 가지 골절은 골반환 골절로 보행 시 통증은 있으나 다리 바깥돌림·짧아짐 같은 뚜렷한 사지 변형을 동반하지 않는 경우가 많고, 방사선 소견도 넙다리뼈 목이 아닌 골반 부위에 나타난다.

방사선 소견과 치료 방향
단순 방사선 촬영에서 넙다리뼈 목 부위의 골절선과 골절편 전위가 확인된 것은 전위성 넙다리뼈 목 골절(displaced femoral neck fracture)에 해당한다. 고령의 전위성 넙다리뼈 목 골절은 넙다리뼈 머리로 가는 혈행이 골절로 차단되어 무혈성 괴사(avascular necrosis)와 불유합(nonunion) 위험이 높다. 따라서 내고정보다는 인공관절 치환술(arthroplasty)이 우선 고려된다. 근거 자료에서도 고령의 전위성 넙다리뼈 목 골절에서 인공관절 치환술의 치료 전략을 다루며, 수술은 입원 후 24–36시간 이내에 시행하도록 권고하고 있다^[1]. 또한 일상생활동작을 독립적으로 수행할 수 있을 것으로 기대되는 환자에게는 인공 고관절 전치환술(total hip arthroplasty, THA)이, 기대 여명이 짧거나 기능적 요구도가 낮은 환자에게는 반치환술(hemiarthroplasty)이 선택될 수 있다^[3]. 전위성 넙다리뼈 목 골절에서 일차적 인공 고관절 전치환술은 동반 질환이 적은 고령 환자에서 좋은 기능적 결과를 제공한다^[2]. 수술적 접근에서도 넙다리뼈 목 골절 환자의 벌림근(abductor) 근력 회복과 기능적 결과를 고려한 스템 선택이 논의되고 있다^[4].

물리치료 관점에서는 수술 전후로 엉덩관절 벌림근과 폄근의 근력 유지, 보행 보조도구를 이용한 체중 부하 조절, 탈구 예방을 위한 관절 가동 범위 제한 교육이 핵심이다. 특히 뒤쪽 접근법을 사용한 인공관절 치환술 후에는 굽힘·모음·안쪽돌림을 동시에 유발하는 자세를 피해야 하며, 이는 골절 자체의 자세 변형과도 구분하여 평가해야 한다.