65세 남성이 계단에서 넘어져 발뒤꿈치를 바닥에 부딪힌 후 발뒤꿈치 부위에 심한 통증과 부종을 호소한다. 발뒤꿈치를 눌렀을 때 통증이 심하고, 서 있을 때 통증이 악화된다. 의심되는 골절은?

발꿈치뼈골절은 높은 곳에서 떨어지거나 발뒤꿈치를 직접 부딪혀 발생한다. 발뒤꿈치 부위 압통과 부종이 특징이며, 서 있을 때 통증이 악화된다. 발목골절은 발목관절 부위 통증이 주로 나타나고, 목말뼈골절은 발목을 심하게 접질렀을 때 발생한다. 발허리뼈·발가락뼈 골절은 발 앞쪽 부위 통증이 특징이다.

발뒤꿈치 부위의 직접적인 외상 후 체중 부하 시 악화되는 심한 통증과 부종, 그리고 눌렀을 때의 압통은 발꿈치뼈골절(calcaneus fracture)의 전형적인 임상 양상이다. 계단에서 넘어지며 발뒤꿈치를 바닥에 부딪힌 것은 축성 부하(axial loading) 기전으로, 발꿈치뼈에 직접적이고 강한 충격이 가해진 상황이다. 발꿈치뼈는 체중 부하 시 가장 먼저 지면과 접촉하는 뼈로, 낙상이나 추락과 같은 고에너지 외상에서 골절이 흔히 발생한다. 특히 서 있을 때 통증이 악화된다는 점은 체중 부하가 골절 부위에 직접 전달되어 통증을 유발하는 발꿈치뼈골절의 특징적 소견이다.

발가락뼈골절이나 발허리뼈골절은 주로 직접적인 국소 타격이나 발 앞쪽의 비틀림 손상에서 발생하며, 발뒤꿈치 부위의 압통과 체중 부하 통증을 주소로 하지 않는다. 목말뼈골절은 발목의 과도한 배측굴곡이나 축성 부하로 발생할 수 있으나, 통증이 주로 발목 관절 전방이나 내과 부위에 국한되고 발뒤꿈치 바닥면의 직접 압통은 상대적으로 덜하다. 발목골절은 발목 관절 주변의 외측이나 내측 복사뼈 부위에 통증과 변형이 나타나며, 발뒤꿈치를 직접 누를 때의 압통보다는 복사뼈 부위의 압통이 특징적이다.

발꿈치뼈골절은 해부학적으로 관절 내 골절(intra-articular fracture)인지 여부가 예후와 치료 방침을 결정하는 핵심 요소다. 발꿈치뼈는 위쪽으로 목말뼈와 관절을 이루는 뒤관절면(posterior facet)을 포함하고 있어, 축성 부하 시 이 관절면을 침범하는 골절이 흔하다. 근거 자료에서도 발꿈치뼈골절의 수술적 치료가 주로 전위된 관절 내 발꿈치뼈골절(displaced intra-articular calcaneus fracture, DIACF)을 대상으로 논의되고 있다 ^[1][2][4]. 이는 발꿈치뼈골절이 단순한 뼈의 연속성 소실을 넘어, 관절면의 정복과 정렬 회복이 기능적 결과에 직접적인 영향을 미치는 손상임을 의미한다.

수술적 접근법으로는 정맥굴 접근법(sinus tarsi approach, STA)과 확장 외측 접근법(extensile lateral approach, ELA)이 대표적이다. 근거 자료에 따르면 STA는 ELA에 비해 창상 합병증 발생률을 낮추고 수술 시기를 앞당길 수 있으면서도 만족스러운 해부학적 정복을 달성할 수 있다 ^[1]. 또한 Sanders 분류 II형에서 IV형까지의 관절 내 발꿈치뼈골절에서 STA와 ELA를 비교한 후향적 연구에서도 STA가 연부조직 이환율을 낮출 가능성이 제시되었다 ^[4]. 이는 발뒤꿈치 부위가 피부와 연부조직이 얇고 혈액 공급이 상대적으로 취약한 해부학적 특성을 가지기 때문에, 수술 접근법 선택이 창상 치유와 감염 예방에 중요한 변수가 된다는 점을 보여준다.

고정 방법 측면에서는 금속판 고정과 나사 고정이 모두 사용될 수 있다. 187명의 DIACF 환자를 대상으로 한 연구에서 STA를 통한 나사 고정군(106명)과 금속판 고정군(81명)의 결과를 비교한 결과, 두 방법 모두 임상적·방사선학적 평가에서 유효한 치료 옵션으로 제시되었다 ^[2]. 나사 고정은 2.7 mm 나사와 6.5 mm 유관 나사를 조합하여 시행되었으며, 이는 관절면의 해부학적 정복을 유지하면서도 연부조직 손상을 최소화하려는 전략이다 ^[2].

물리치료적 관점에서 발꿈치뼈골절은 초기 평가 시 체중 부하 제한(weight-bearing restriction)이 필수적이며, 골절의 안정성과 수술 여부에 따라 체중 부하 시점이 결정된다. 급성기에는 부종 관리와 인접 관절의 관절가동범위 유지가 우선되고, 골유합이 진행된 후 점진적인 체중 부하와 발목 및 발의 근력 강화, 고유수용감각 훈련으로 진행한다. 발꿈치뼈골절 후에는 거골하 관절의 강직, 비복근 단축, 보행 패턴의 변화가 흔히 동반되므로, 재활 단계에서 거골하 관절 가동성과 종아리 근육의 유연성 회복이 기능적 예후에 중요하다. 특히 관절 내 골절의 경우 외상 후 관절염으로 이어질 수 있어, 장기적인 관점에서 관절 부하를 조절하는 운동 처방이 요구된다.