뇌졸중 후 마비쪽 어깨에 통증을 호소하며 팔을 움직일 때 어깨관절에서 아탈구가 촉진되는 환자에게 가장 적합한 중재는?

어깨 아탈구는 마비쪽 어깨 주위 근육의 이완으로 위팔뼈 머리가 오목위팔관절에서 아래로 빠지는 상태이다. 체중부하 훈련은 관절 주위 근육의 활성화를 촉진하고 관절 안정성을 높여 아탈구를 줄이는 데 효과적이다. 고강도 근력 강화는 이완성 마비 단계에서 불가능하며, 급속한 수동 벌림은 통증과 손상을 악화시킨다. 팔을 늘어뜨린 자세는 아탈구를 더욱 심화시킨다.

뇌졸중 후 마비쪽 어깨의 아탈구(shoulder subluxation)는 주로 이완성 단계(flaccid stage)에서 회전근개, 특히 극상근과 삼각근의 근긴장 저하로 인해 상완골두가 중력 방향으로 당겨지면서 봉우리-상완골 간격(acromion-humeral gap)이 넓어지는 기전으로 발생한다. 발생률은 뇌졸중 후 최대 80%까지 보고되며, 이는 상지 재활을 방해하고 회복에 부정적 영향을 미치는 주요 근골격계 합병증이다^[1][2].

이 환자에게 가장 적합한 중재는 마비쪽 어깨의 체중부하 훈련이다. 체중부하(weight-bearing)는 마비쪽 상지에 부분적인 축성 부하를 가함으로써 관절주머니와 주변 연부조직에 기계적 자극을 제공하고, 관절 위치 감각 입력을 증가시켜 어깨관절의 동적 안정성에 기여하는 근활성화를 촉진한다. 이는 중력에 의한 하방 견인을 상쇄하고 상완골두를 관절오목 내에 유지하도록 돕는 중재 원리와 부합한다.

반면, 마비쪽 팔의 장시간 늘어뜨린 자세 유지는 중력에 의한 하방 견인력을 지속적으로 가하여 아탈구를 악화시키므로 금기이다. 급속한 수동 벌림은 이완성 단계에서 보호 반사가 없는 상태에서 관절주머니와 인대에 과도한 신장을 유발하여 아탈구를 심화시킬 수 있다. 비마비쪽 팔만 사용한 일상생활 훈련은 마비쪽 상지의 학습된 비사용(learned non-use)을 고착화하고 관절 주변 조직의 위축을 초래한다. 고강도 근력 강화는 이완성 단계에서 근긴장이 저하된 상태에 무리한 부하를 가해 오히려 관절 손상 위험을 높인다.

근거 자료에서도 아탈구의 핵심 병태생리가 이완성 단계의 회전근개 근긴장 저하와 중력에 의한 상완골 견인임을 명시하고 있으며, 슬링 현수(sling suspension)를 이용한 부분적 무부하 능동 운동이나 기능적 자기 자극(FMS)이 극상근과 삼각근의 활성화를 통해 아탈구를 개선한다고 보고하고 있다^[1][3]. 이는 중력 부하를 조절하면서 마비쪽 어깨 주변 근육의 능동적 수축을 유도하는 접근이 효과적임을 뒷받침한다. 체중부하 훈련 역시 같은 원리에서 마비쪽 상지에 조절된 부하를 제공하여 관절 안정성에 기여하는 근육들을 활성화하므로, 제시된 보기 중 아탈구가 촉진되는 환자에게 가장 적합한 중재로 판단된다.