왼쪽 중간대뇌동맥 경색으로 입원한 환자가 오른쪽 팔에 통증을 호소하며 움직이려 하지 않는다. 오른쪽 어깨관절 벌림과 가쪽돌림 시 통증이 심해지고 수동운동 범위 끝에서 저항감이 느껴진다. 다음 중 우선적으로 의심해야 할 합병증은?

편마비 환자에서 마비측 어깨 통증, 수동운동 시 통증과 운동범위 제한, 근력 저하가 동반된 경우 어깨손증후군을 우선 의심한다. 어깨손증후군은 편마비 후 상지 기능 회복을 저해하는 대표적 합병증으로 통증과 관절가동범위 제한이 핵심 소견이다. ② 오목위팔관절 아탈구는 어깨 통증을 동반할 수 있으나 손가락 사이 공간이 넓어지고 어깨뼈 아래쪽 당김이 관찰되며, 수동운동 시 통증보다는 관절의 불안정성이 주 소견이다. ③ 복합부위통증증후군은 부종, 피부색 변화, 발한 이상 등 자율신경 증상이 동반된다. ④ 가시아래근 힘줄염은 가쪽돌림 저항 검사에서 통증이 유발되며 편마비와 직접적 연관은 적다. ⑤ 어깨충돌증후군은 팔을 60~120도 벌릴 때 통증이 나타나는 특징이 있다.

편마비 어깨통증(hemiplegic shoulder pain, HSP)은 뇌졸중 후 발생하는 흔하면서도 기능 회복을 크게 저해하는 합병증입니다. 이 환자의 경우 왼쪽 중간대뇌동맥 경색으로 인한 오른쪽 편마비 상태에서, 발병 3주째에 오른쪽 어깨관절 벌림과 가쪽돌림 시 통증이 심해지고 수동운동 범위 끝에서 저항감이 느껴지는 양상은 편마비 어깨통증의 전형적인 임상 특징에 부합합니다.

보기별 감별 진단

가시아래근 힘줄염은 어깨관절 가쪽돌림 시 통증을 유발할 수 있으나, 뇌졸중 발병 후 편마비 상태에서 단독으로 발생하기보다는 어깨관절의 비정상적인 정렬이나 과사용에 이차적으로 동반되는 경우가 많습니다. 또한 수동운동 범위 끝에서 저항감이 뚜렷하게 나타나는 관절가동범위 제한은 단순 힘줄염보다는 관절주머니 전반의 병적 변화를 시사합니다.

오목위팔관절 아탈구는 편마비 환자에서 어깨통증의 주요 원인 중 하나로, 특히 근력이 중력을 이기지 못하는 단계에서 위팔뼈 머리가 아래쪽으로 빠지는 현상입니다. 그러나 아탈구 자체가 통증의 직접적 원인인지에 대해서는 논란이 있으며, 이 환자에서 통증이 어깨관절 벌림과 가쪽돌림이라는 특정 움직임에서 악화되고 수동운동 범위 끝에서 저항감이 느껴지는 양상은 아탈구보다는 관절주머니의 구축이나 유착성 관절주머니염의 특징에 더 가깝습니다.

복합부위통증증후군은 뇌졸중 후 편마비 환자에서 발생할 수 있으나, 주로 손목과 손의 심한 부종, 피부 색깔과 온도 변화, 발한 이상, 손가락의 굽힘 구축 등 자율신경계 증상과 영양 변화가 동반됩니다. 이 환자의 증상은 어깨관절에 국한된 통증과 수동운동 제한으로, 복합부위통증증후군의 진단 기준을 충족하지 않습니다.

어깨충돌증후군은 어깨관절 벌림 시 통증이 유발된다는 점에서 유사하지만, 뇌졸중 후 편마비 환자에서는 팔을 능동적으로 들어 올리는 동작 자체가 제한되어 있어 전형적인 충돌 징후를 확인하기 어렵습니다. 또한 수동운동 범위 끝에서 저항감이 느껴지는 것은 충돌증후군보다는 관절주머니의 구축을 시사합니다.

어깨손증후군의 병태생리와 임상 양상

어깨손증후군은 편마비 환자에서 어깨관절의 통증과 함께 손의 부종, 통증, 관절가동범위 제한이 동반되는 질환입니다. 뇌졸중 후 편마비 환자에서 어깨통증은 다인성(multifactorial)으로 발생하며, 근력 약화로 인한 관절의 불안정성, 비정상적인 근긴장도, 관절주머니의 구축, 그리고 부적절한 자세나 간호로 인한 이차적 손상이 복합적으로 작용합니다 ^[1][2].

이 환자에서 나타나는 수동운동 범위 끝에서의 저항감은 관절주머니의 구축이 진행되고 있음을 의미합니다. 편마비 환자는 팔을 스스로 움직이지 못하기 때문에 어깨관절이 장기간 움직이지 않은 상태로 방치되면 관절주머니가 수축하고 유착되어 유착성 관절주머니염과 유사한 상태로 진행할 수 있습니다. 특히 어깨관절 벌림과 가쪽돌림은 관절주머니의 아래쪽과 앞쪽 부분이 가장 많이 늘어나는 동작인데, 이 부위의 구축이 먼저 발생하면 해당 움직임에서 통증과 저항이 두드러지게 나타납니다.

발병 3주째라는 시점도 중요한 단서입니다. 뇌졸중 후 편마비 어깨통증은 급성기부터 발생할 수 있지만, 시간 경과에 따라 통증의 기여 요인이 달라지는 것으로 알려져 있습니다. 초기에는 관절 아탈구나 연부조직 손상이 주요 원인일 수 있으나, 수 주가 지나면서 관절가동범위 감소와 관절주머니 구축이 점차 중요한 요인으로 부각됩니다 ^[2]. 이 환자는 근력이 중력을 이기지 못하는 수준으로, 능동적 움직임이 거의 불가능하여 수동적 관절가동운동이 충분히 이루어지지 않을 경우 관절 구축이 빠르게 진행될 수 있는 조건에 해당합니다.

물리치료적 접근의 핵심

편마비 어깨통증의 치료에는 물리적 중재가 빈번히 사용되며, 체계적 문헌고찰에 따르면 다양한 물리치료 방식이 통증과 기능 개선에 적용되고 있습니다 ^[1]. 신경근전기자극(NMES)은 편마비 어깨통증의 치료에 사용되는 중재 중 하나로, 메타분석에서 그 효과가 평가된 바 있습니다 ^[3]. 또한 초음파 유도하 약물 주사와 어깨위신경 박동성 고주파 치료를 병행하는 방법도 편마비 어깨통증의 연부조직 병변 치료에 효과적인 것으로 보고되었습니다 ^[4].

어깨손증후군이 의심되는 환자에서는 조기에 적절한 자세 유지, 수동적 관절가동운동, 그리고 통증을 유발하지 않는 범위 내에서의 점진적인 운동이 중요합니다. 수동운동 시 통증이 심해지는 동작인 어깨관절 벌림과 가쪽돌림은 관절주머니 구축이 가장 흔하게 발생하는 방향이므로, 통증이 없는 범위에서부터 시작하여 점진적으로 가동범위를 확장해 나가는 접근이 필요합니다. 근력이 중력을 이기지 못하는 단계에서는 어깨관절 주위 근육의 전기자극이나 체중부하를 통한 고유수용성 감각 입력 제공도 고려할 수 있습니다 ^[3].