뇌졸중 발병 6개월이 지난 환자로, 마비쪽 팔은 공동운동 패턴에서 벗어나 일부 분리운동이 가능하지만 손가락의 개별 움직임은 어렵다. 브룬스트롬 회복단계 중 손의 단계로 가장 적절한 것은?

브룬스트롬 손 4단계는 손가락의 집단 폄과 엄지의 벌림이 가능하지만 개별 손가락의 움직임은 어려운 단계이다. 손 3단계는 집단 굽힘만 가능하고 폄은 불가능한 단계, 손 5단계는 손가락의 분리운동이 가능해지는 단계이다.

브룬스트롬 회복단계(Brunnstrom recovery stages)에서 손의 단계를 판정하는 핵심은 수의적 손가락 움직임의 분리 정도입니다. 문제에서 제시된 “마비쪽 팔은 공동운동 패턴에서 벗어나 일부 분리운동이 가능하지만 손가락의 개별 움직임은 어렵다”는 소견은 손의 4단계에 해당합니다.

브룬스트롬 단계 중 손의 4단계는 반수 의적 운동(semi-voluntary movement)이 나타나는 시기로, 엄지와 집게손가락을 옆으로 벌리거나 모으는 동작처럼 제한된 범위의 분리운동이 가능해지지만 손가락 하나하나를 독립적으로 움직이는 개별 손가락 운동(isolated finger movement)은 아직 어렵습니다. 이는 팔의 회복이 공동운동(synergy)에서 벗어나 분리운동으로 진행되는 양상과 시기적으로 유사하게 나타나지만, 손의 원위부 조절은 팔의 근위부보다 회복 속도가 느리고 정교한 운동 조절을 요구하기 때문에 개별 손가락 운동은 5단계 이후에나 기대할 수 있습니다.

근거 자료^[2]에서는 브룬스트롬 단계를 Low(1~2단계, minimal movement), Medium(3~4단계, partial movement), High(5~6단계, near-normal movement)로 분류하고 있습니다. 문제의 환자는 팔에서 일부 분리운동이 가능하고 손가락 개별 움직임이 어려운 상태이므로, 손의 움직임이 “부분적(partial)”인 Medium 범주에 속합니다. Medium 범주에서 3단계는 손가락에 집단 굴곡(mass flexion)이나 집단 신전(mass extension)만 가능한 단계이고, 4단계는 이 집단 운동에서 벗어나 일부 손가락 조합의 분리운동이 시작되는 단계입니다. 따라서 손가락 개별 움직임이 어렵다는 표현은 5단계(개별 손가락 운동 가능)나 6단계(정상에 가까운 정교한 운동)를 배제하고, 집단 운동만 가능한 3단계보다는 한 단계 진행된 4단계를 가리킵니다.

근거 자료에서도 브룬스트롬 중·후반 단계(mid-to-late Brunnstrom stages)의 손 기능 회복을 평가하기 위해 제스처 인식과 손가락 골격 관절점 추적을 활용하고 있는데, 이는 4단계 이후의 분리운동 출현 여부가 손 재활 평가의 중요한 분기점임을 시사합니다. 손의 4단계에서는 엄지의 외전(abduction)이나 집게손가락의 신전처럼 특정 손가락 조합의 움직임이 부분적으로 나타나기 시작하므로, 임상에서는 손가락 사이에 물건을 끼우거나 작은 공을 집는 과제를 통해 분리운동의 출현을 확인할 수 있습니다. 근거 자료에서도 손 제스처 수행 시 고밀도 표면근전도(HD-sEMG)를 이용해 신경근 기능을 정량화하고 있는데, 4단계 환자에서는 손가락 굴곡근과 신전근의 동시 수축(co-contraction)이 줄어들면서 선택적 근활성 패턴이 관찰되기 시작합니다.

국가고시 관점에서 브룬스트롬 손 단계는 팔 단계와 혼동하기 쉬우므로, 손의 단계별 특징을 독립적으로 기억해야 합니다. 손의 3단계는 모든 손가락이 함께 쥐어지거나 펴지는 집단 굴곡/신전, 4단계는 엄지와 집게손가락의 제한된 분리운동, 5단계는 개별 손가락 운동과 반대 손가락 맞섬(opposition)이 가능한 단계입니다. 문제의 “손가락의 개별 움직임은 어렵다”는 조건은 5단계의 개별 손가락 운동을 명시적으로 배제하므로, 팔의 분리운동 출현과 함께 손에서는 이제 막 분리운동이 시작되는 4단계가 가장 적절합니다.